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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO TRANSVENTRICULAR DE QUISTE DE FOSA POSTERIOR

INTRODUCCIÓN: Los quistes de fosa posterior se tratan habitualmente con microcirugía combinada con abordajes endoscópicos posteriores.

Paciente y método: mujer de 79 años, con quiste de fosa posterior remanente a exéresis completa de neurinoma del ángulo pontocerebeloso 8 años antes vía abordaje suboccipital clásico. En el año 2004 comienza con inestabilidad. Se realiza RNM que muestra quiste de gran tamaño que comprime el 4° ventrículo con hidrocefalia supratentorial. Luego de dos cirugías fallidas, y debido a la persistencia del quiste y el continuo deterioro neurológico, se realizó una fenestración endoscópica del quiste a través de un abordaje precoronal. Se abordó el quiste a través del cuarto ventrículo, comunicándolo con el mismo.

Resultado: la paciente se hallaba alerta al día siguiente, sin signos neurológicos sobreagregados. No se observó hidrocefalia en RNM de control. No se observó recaída clínica ni radiológica posterior. Se discute su presentación clínica, imágenes, y modalidades de tratamiento y se revisa la literatura.

Conclusión: Enfatizamos la posibilidad de abordar la patología de fosa posterior exitosamente por endoscopía pura, utilizando abordaje precoronal con endoscopio rígido, como alternativa a los abordajes combinados posteriores tradicionales.

Palabras clave: neuroendoscopía, quistes de fosa posterior, fenestración, abordaje precoronal

ENDOSCOPIC TRANSVENTRICULAR TREATMENT OF POSTERIOR FOSSAE CYST

Abstract Background: Posterior fossa cysts are usually treated by combined microsurgical and posterior endoscopic approaches.Patients and methods:Woman,aged 79,who had remanent posterior fossa cysts after 8 years of complete removal of cerebellopontine neurinoma through classical suboccipital approach.In 2004 she began with instability. MNR showed a big cyst compressing the 4th ventricle with supratentorial hydrocephalus. After two failed surgeries, and because of the persistency of the cyst and continuous neurological deterioration, the patient then underwent a successful endoscopic cyst fenestration through precoronal entrance. The cyst was approached endoscopically through and communicated to the fourth ventricle.

Results: The patient was alert the next day,without neurological signs related to surgery.In control MRI there was no hydrocephalus.There had been neither clinical nor radiological posteriorly. Clinical presentation, imaging characteristics and treatment modalities are discussed and the relevant litera ture reviewed.
Conclusion: We emphazise the possibility of approaching posterior fossa pathology successfully through endoscopic neurosurgery alone, using precoronal approaches with rigid endoscopes as an alternative to traditional combined posterior approaches.

KEY WORDS: neuroendoscopy, posterior fossa cysts, cyst fenestration, precoronal approach.

 

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO TRANSVENTRICULAR DE QUISTE DE FOSA POSTERIOR

La utilización del tratamiento endoscópico en lesiones quísticas intracraneanas se ha convertido en una indicación frecuente de esta técnica neuroquirúrgica. Sin embargo, en los casos de lesiones quísticas del 4° ventrículo o adyacentes a el, la ruta transacueductal ha sido considerada peligrosa a lo largo de la historia de la endoscopía. Algunos comenzaron a utilizarla a partir del desarrollo de los endoscopios flexibles.
Presentamos un caso de quistes del cerebelo, donde se eligió la resolución endoscópica de la patología a través de un abordaje del 4° ventrículo por la posición adyacente al mismo de los quistes. En este caso se utilizó un endoscopio rígido a través de un abordaje precoronal, que nos permitió navegar el acueducto hasta el cuarto ventrículo sin morbilidad agregada.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una mujer de 79 años con antecedentes de cirugía con exéresis completa de neurinoma del ángulo pontocerebeloso 8 años antes, realizada a través de abordaje suboccipital convencional. En el año 2004 comienza con inestabilidad en la marcha, por lo que se solicita RNM de encéfalo que muestra quiste de gran tamaño comprimiendo al cuarto ventrículo y signos de hidrocefalia supratentorial incipiente.

En el año 2005, a través del mismo abordaje, se realiza la fenestración del quiste con microscopía. Durante el abordaje se lesiona arteria vertebral izquierda que se repara sin consecuencias. Luego de la cirugía la paciente mejora levemente su sintomatología, pero no se evidencian cambios radiológicos en RNM de control, que muestra igual tamaño de la lesión quística. Se decide entonces la colocación de un catéter cistoperitoneal bajo guía estereotáxica.
La paciente no mejora neurológicamente, por el contrario presenta un persistente deterioro que culmina en un estado de mutismo aquinético, sin conexión con el medio y con apertura ocasional de ojos; que la mantiene postrada en UTI.
Se opta entonces por un abordaje mínimamente invasivo, realizándose fenestración endoscópica del quiste a través de un abordaje precoronal con endoscopio rígido, comunicando el quiste con el cuarto ventrículo.
La paciente recupera la conexión con el medio al día siguiente, presentando un GCS a las 24 horas de la cirugía de 13/15. Evoluciona favorablemente en piso hasta el alta 15 días después, con GCS 15/15 al alta y deambulando con ayuda. (Karnofsky 60 al alta)
En el seguimiento radiológico posterior con RNM, no se observa hidrocefalia ni recidiva del quiste de fosa posterior. La paciente evoluciona con persistente mejoría neurológica.
Fallece dos años después de patología no relacionada con su enfermedad neurológica.

Técnica Quirúrgica
El procedimiento se realizó bajo anestesia general, con el paciente en decúbito dorsal y la cabeza en posición neutra y elevada 30º. Se realizó un abordaje precoronal a 3 cm. de línea media a derecha, ingresando el endoscopio a través del orificio de trépano. Se coloca la camisa operativa con escala graduada hasta el cuerno frontal y el neuroendoscopio rígido de diámetro externo de 3 mm (Karl Storz).
El primer tiempo endoscópico lo constituyó la inspección anatómica del ventrículo lateral y del foramen de Monro. Seguidamente se avanza con el endoscopio hacia el tercer ventrículo, evitando lesionar el fórnix. Una vez reconocidos en el piso del tercer ventrículo los cuerpos mamilares y el infundíbulo se realiza la perforación del mismo a nivel de la línea media e inmediatamente atrás del receso infundibular, evitando lesionar las arteriolas. La ventriculostomía endoscópica del piso del III ventrículo se realiza con un instrumento romo y posteriormente se agranda el orificio con pinza de endoscopía . En ese instante se observa el cambio en la circulación del LCR pasando de la cisterna prepontina al tercer ventrículo. Una vez realizada la ventriculostomía se avanzó con el endoscopio a través del estoma para explorar la comunicación libre a la cisterna prepontina y visualizar la arteria basilar. Todo el procedimiento tuvo un tiempo de duración aproximada de 15 minutos.
El segundo tiempo lo constituyó el pasaje a través del acueducto estenosado. En la región posterior del tercer ventrículo se observó el acueducto deformado, estenosado y desviado hacia un lado por compresión quística. Se avanzó a través de las paredes del acueducto con cautela, ayudados con instrumento romo para separar las paredes. Ya en el cuarto ventrículo se inspeccionó la consistencia de los quistes. Al certificar una estructura blanda y quística se procedió a comunicarla con el mismo. Luego de dicha maniobra se observa el ensanchamiento del 4 ventrículo y la recuperación de su anatomía normal. En la fosa posterior se pudo verificar la comunicación de los quistes de los hemisferios cerebelosos y el vermis y la indemnidad de los pedúnculos cerebelosos y el piso del 4 ventrículo.

DISCUSIÓN

Desde el momento en que la tecnología permitió el avance y resurgimiento de la Neuroendoscopía, el abordaje endoscópico de las lesiones quísticas ventriculares y adyacentes se convirtió en una de las principales indicaciones. En el caso de las lesiones situadas en fosa posterior, se ha discutido la peligrosidad de la navegación del 4° ventrículo a través del acueducto de Silvio. Shroeder y colaboradores reportaron trastornos de la motilidad ocular en sus acueductoplastias realizadas con endoscopios rígidos, al igual que Anandh y Proano en sus casos de neurocisticercosis. . Estos últimos autores proponen la utilización de endoscopios flexibles para aquellos quistes situados en el 4° ventrículo. También en casos de quistes del cuarto ventrículo, Husain y colaboradores proponen la exéresis transacueductal junto con la ventriculostomía endoscópica del III con endoscopio rígido, como tratamiento efectivo que evita la necesidad de una craneotomía de fosa posterior. . Longatti y col. reportan su experiencia en navegación transacueductal del 4° ventrículo en 54 pacientes utilizando endoscopios flexibles, sin déficits neurológicos postoperatorios. A su vez consideran la apertura endoscópica del foramen de Magendie, a través de la navegación transacueductal del 4° ventrículo, como una opción apropiada en casos de hidrocefalia por obstrucción de los outlets del cuarto..

F. Di Rocco, M. Yoshino publican sus series de quistes intracraneanos tratados con endoscopios rígidos, abordando aquellos de fosa posterior a través del 4° ventrículo por la vía transacueductal.
Otros autores han optado por otras rutas de abordaje del 4° ventrículo a través de la apertura del Foramen de Luchka en la cisterna basal; o vía de la cisterna cerebelo medular a través del Foramen de Magendie. Sansone y colaboradores proponen el abordaje via foramen magno trans cuarto ventrículo en las estenosis del acueducto. Gangemi y col. proponen el tratamiento de los quistes aracnoideos de fosa posterior( cerebelosos o del ángulo pontocerebeloso)a través de un abordaje retromastoideo lateral y fenestración hacia la cisterna prepontina y eventualmente a la cisterna magna, enfatizando la ventaja del endoscopio al proveer una mejor iluminación y distinción de las estructuras vasculares y nerviosas

En nuestra experiencia, la progresión del endoscopio rígido en casos de estenosis del acueducto en los que se realizó acueductoplastia, no conllevó morbilidad agregada.
El permanente perfeccionamiento del instrumental endoscópico, con endoscopios rígidos cada vez más delgados, permite mantener una visión superior del endoscopio rígido con respecto al flexible, a su vez logrando abordajes cada vez menos invasivos.
Consideramos que la utilización de endoscopios rígidos en algunos casos de patología de 4° ventrículo o lesiones adyacentes al sistema ventricular, permiten una navegación segura a través del acueducto, buenos resultados y baja morbilidad en aquellos cirujanos con entrenamiento en endoscopía cerebral.
En el caso reportado, se consiguió un completo colapso del quiste, sin necesidad de un sistema de derivación, y fue suficiente para restaurar el pasaje de LCR. A su vez, la Neuroendoscopía en casos como este, donde la compresión del acueducto por el quiste genera hidrocefalia; permite realizar una ventriculostomía del III para crear un pasaje alternativo de LCR.

CONCLUSIÓN:
La Neuroendoscopía permite tratar quistes intraventriculares o adyacentes de fosa posterior a través de la ruta transacueductal y comunicarlos con el sistema ventricular, reduciendo la necesidad de sistemas de derivación, con baja morbilidad y con resultados similares a la cirugía convencional.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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