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ANATOMÍA ENDOSCÓPICA DEL ESPACIO EPIDURAL LUMBAR ENDOSCOPIC
ANATOMY OF LUMBAR EPIDURAL SPACE

Autores: Marisa Pérez; Andrea Sinagra; Guillermo Larrarte; Marcelo Acuña; Horacio Alejandro Conesa.

LUGAR DE TRABAJO: Laboratorio de Neuroanatomía Endoscópica, Unidad de Neurociencias. Cátedra de Anatomía I, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

DIRECCIÓN: Unidad de Neurociencias, Facultad de Medicina. 1er piso, Sector Uriburu. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
Trabajo presentado parcialmente en las XLIV Jornadas Anuales de Neurocirugía, Neuropinamar 2002, Soc. Neurocirugía de la Prov. de Bs. As., 5 al 7 de diciembre, Bol. Resúmenes pag. 69.

ANATOMÍA ENDOSCÓPICA DEL ESPACIO EPIDURAL LUMBAR

RESUMEN
El desarrollo de la técnicas endoscópicas ha llevado a un renovado interés en el conocimiento del espacio epidural. En el presente trabajo se estudió el espacio epidural con un endoscopio rígido, pudiendo reconocerse la compartimentalización del mismo.
Se identificó una condensación de tejido conjuntivo posterior que fija y limita el espacio epidural y unas bandas transversales que dividen el espacio posterior en dos sectores, uno ventral y otro dorsal.
En el espacio epidural lateral fue posible observar los pedículos y la salida de la raíz nerviosa. El espacio anterior mostró una amplitud mayor, conteniendo mayor cantidad de tejido graso.
Esta compartimentalización anatómica podría explicar la dificultad para introducir catéteres o la distribución asimétrica de los anestésicos inyectados. La correcta visualización de los pedículos que permite la epiduroscopía, la convierte en el procedimiento de elección para la exploración directa del espacio epidural ante la sospecha de fibrosis, o en casos de dolor neuropático.

ABSTRACT
The development of new endoscopic techniques has led to a renewed interest in the knowledge of the epidural space. In the present work, we have studied the epidural space using a rigid endoscope, which allowed the recognition of its compartments. We could identify a posterior dense conective tissue that fixes and limits the epidural space, and transversal stripes which divide this posterior space into two compartments, ventral and dorsal. In the lateral epidural compartment, we could recognize the pedicles and exit zones of the nervous roots. The anterior compartment was wider, containing a greater amount of fatty tissue.
This anatomic compartmentalization could explain the dificulties found while introducing catheters, or in the asimmetric distribution of injected anesthetics. A correct visualization of the pedicles allowed by epiduroscopy, makes it the procedure of choice for direct exploration of the epidural space in cases of fibrosis or neuropathic pain.

INTRODUCCION
La inyección de fármacos en el espacio epidural es un método ampliamente utilizado para conseguir alivio del dolor durante la cirugía, el trabajo de parto, y también como metodología diagnóstica y eventualmente terapéutica para el tratamiento de diversos síndromes dolorosos agudos o crónicos.
El creciente uso de las técnicas extradurales ha renovado el interés en la anatomía de la región epidural.
La visualización directa del espacio epidural por vía endoscópica, “la epiduroscopía”, es una técnica mínimamente invasiva actualmente disponible para procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos.
El objetivo del presente trabajo es comparar la anatomía tradicionalmente descripta con la que surge de la observación directa por vía endoscópica.

MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio anatómico del espacio epidural lumbar mediante epiduroscopía en 19 sujetos sometidos a autopsia y material cadavérico.
Para el mismo, se utilizó un neuroendoscopio rígido Karl Storz de 30 cm. de longitud, de 1.8 mm. de diámetro, con lentes de 0º y 30º y 10.000 pixeles de resolución y un equipo de video compuesto por una endocámara, una fuente de luz Karl Storz, una videocámara y monitor Sony.
Para una mejor visualización se utilizó irrigación con solución fisiológica (10-25 cc/min).
Se introdujo el endoscopio a través de una incisión de 1 cm. sobre la línea media en el interespacio L5-S1 o L4-L5, lográndose la visualización del espacio epidural y sus distintas estructuras anatómicas.


RESULTADOS
Los contenidos del espacio epidural se reconocieron como grasa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios.
Se observó que el tejido conectivo estaba organizado a nivel de la línea media dorsal como una banda de aspecto variable que fija la duramadre a la cara dorsal del espacio epidural. Esta banda dorsomedial (plica mediana dorsalis), estrecha el espacio epidural en la línea media y restringe la movilidad de la duramadre.
Otro plano de tejido conectivo dispuesto en sentido transverso, divide el espacio epidural posterior en dos compartimientos, uno ventral y otro dorsal.
Se observaron áreas de grasa epidural que se extienden por debajo de la lámina, alternando con áreas donde la duramadre posterior toma contacto, sin llegar a adherirse al periostio de las láminas. El contacto con los pedículos separa el espacio epidural posterior del espacio epidural lateral. Este espacio lateral contiene las raíces espinales, grasa y vasos sanguíneos.
Esquema del espacio epidural. 1. Plica media dorsalis; 2. Bandas transversales; 3. Espacio epidural anterior; 4. Raices nerviosas
Con la técnica utilizada fue posible observar en todos los casos los pedículos y la salida de la raíz nerviosa. (Figura 1).


Fig. 1 Vista endoscópica del espacio epidural lumbar. Pedículos y salida de una raíz nerviosa (S) saco dural, (R) raíz nerviosa. Obsérvese los vasos periradiculares (V).
De igual manera se pudo inspeccionar la parte superior e inferior en la salida de la raíz del saco dural. (ver Figuras: 2 y 3).

Fig. 2 Imagen endoscópica del espacio epidural. A la izquierda de la foto, la imagen del saco dural (S). En el centro se observa el pedículo en toda su extensión hasta la salida de la raíz (R).


Fig. 3 Foto que muestra al espacio epidural, vista endoscópica. A la derecha de la misma se puede ver el saco dural (S). Con ésta técnica se puede explorar la parte superior e inferior de la raíz (R).
El espacio entre el ligamento longitudinal posterior y el saco dural es mayor a nivel L4-L5, hallándose por tanto, mayor cantidad de grasa en el espacio epidural anterior.


DISCUSIÓN
Burman en 1931, fue el primero en visualizar el canal espinal utilizando un artroscopio en conductos espinales de cadáveres. En adelante, se realizaron varios intentos a través de endoscopios rígidos de gran diámetro. Los fibroscopios flexibles de escaso diámetro recientemente desarrollados resultan muy útiles en la observación del canal espinal. La FDA (Food and Drugs Administration) aprobó su utilización para visualización del espacio epidural en 1996.
En sujetos sometidos a autopsia, se ha demostrado la presencia de una banda de tejido conectivo dorsomediana de apariencia variable, que provocaba la fijación de la duramadre a los ligamentos amarillos.
Habitualmente se ha descripto un espacio epidural anterior y otro dorsolateral a cada lado de la plica mediana dorsalis. A través de la epiduroscopía se ha logrado delinear otro plano de tejido conectivo intersectante que se extiende lateralmente desde la plica dorsalis a cada lado, que subdivide aún más el espacio en un compartimiento anterior y otro posterior. El espacio ventral al saco dural aparece siempre sin dividir, estando en estado vivo relleno por grasa y tejido areolar. Con epiduroscopía en cadáveres frescos se ha demostrado que los septum que se extienden a los lados de la plica mediana dorsalis se corresponden con aquellos observados en tomografía axial computada (TAC) y que se interpretaran como artefactos de la técnica tomográfica.

Debido a los efectos potenciales de la geometría del espacio epidural en la técnica y en la distribución de drogas, se ha centrado el interés en la anatomía del espacio epidural con respecto a:
La cantidad y distribución de la grasa en el espacio extradural.
La presencia o ausencia del pliegue mediano dorsal de la duramadre.
La presencia de bandas o septum de tejido conectivo.
La visualización de los pedículos y la salida de la raíz nerviosa.
Esta compartimentalización podría explicar la dificultad encontrada a veces al progresar un catéter a través de una aguja de Tuohy, o el ocasional enrrollamiento del mismo durante su introducción. La plica mediana dorsalis y sus membranas asociadas pueden interferir en la colocación de estos catéteres, al igual que al realizar bloqueos nerviosos, ya que provocarían una distribución no homogénea de los anestésicos locales, con la resultante anestesia unilateral o en parches.

La mayor cantidad de grasa en el espacio epidural anterior podría contribuir a la larga latencia de la anestesia observada en las raíces nerviosas L5 y S1.
Nuestro estudio confirma que el espacio extradural lumbar se divide en segmentos metaméricamente repetidos, estando representado por un espacio prácticamente potencial a nivel posterior, que se ensancha transformándose en un espacio de 4 a 6 mm. opuesto al ligamento amarillo.

Existe controversia acerca de la existencia de un pliegue mediano dorsal de la duramadre (plica mediana dorsalis) y de las bandas de tejido conectivo (extensiones dorsolaterales) ya que a los estudios que confirman su presencia se oponen otros que insisten en que se trataría de un artefacto de técnica. De todos modos, las drogas inyectadas en forma epidural se comportan a veces como si existiera cierto grado variable de compartimentalización, convirtiendo a la cuestión en una mera discusión académica. Este estudio también confirma que es posible la visualización directa de los pedículos y la salida de las raíces nerviosas, y por lo tanto sería factible el uso de la epiduroscopía para realizar una exploración directa con el fin de reconocer lesiones, fibrosis, tumores o la causa del dolor en determinadas raíces. De igual forma, en los pacientes que hayan sido sometidos a una intervención quirúrgica con fijación transpedicular, se podría verificar con ésta técnica la correcta colocación de la misma.

El reconocimiento de las distintas patologías permitiría un tratamiento más eficiente y eficaz. La exploración anatómica directa mediante endoscopía se aplica en lesiones que habitualmente se diagnostican en forma indirecta, utilizando por ejemplo radiculografía o mielografía.
El tratamiento directo sobre la raíz particularmente afectada también es posible, inclusive realizando el procedimiento con anestesia local, pudiendo durante la intervención explorar la semiología de la raíz y estimularla con el fin de remedar el dolor que refiere el paciente.
No sólo es factible la exploración directa y la inyección de sustancias en el espacio epidural, sino que también es posible remover adherencias o tomar biopsias de ser necesario.
Ya que el estudio anatómico por epiduroscopía permite una excelente correlación entre la anatomía y el dolor, creemos que la utilización de esta técnica arrojará en el futuro resultados en extremo fructíferos.

REFERENCIAS
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