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ANATOMIA ENDOSCOPICA DEL SISTEMA VENTRICULAR

El acueducto y el 4° vent. todavía constituyen obstáculos para los examenes endoscópicos de rutina. Esto es principalmente por factores dependientes del hardware, pero también por ciertas relaciones anatómicas que hacen difícil su abordaje, como los estrechos corredores anatómicos que llevan al interior de estas cavidades y la proximidad de estructuras vitales dentro de estos estrechos espacios.

CONCEPTOS GENERALES

Las cavidades ventric están recubiertas de un tejido especializado muy delicado, el epéndima, al que subyacen muchas estructuras neurovasculares importantes. Algunas de estas estructuras, como el tálamo, n. caudado, y vena septal, son fácilmente visibles durante la endoscopía, mientras que otras, como la estría terminalis o la rodilla de la cápsula interna no lo son.

BASES ANATOMICAS

Los ventrículos laterales tienen forma de herradura. Debido a que los distintos segmentos se encuentran adyacentes a los lóbulos cerebrales, se conocen tres subcompartimientos denominados cuerno frontal o anterior; occipital o posterior, y el cuerno temporal o inferior. El cuerno anterior es el más anterior y superiormente localizado. Por detrás de él se encuentra un segmento ventricular conocido como pars centralis o celda media o cuerpo del ventrículo lateral. Entre el cuerpo y el cuerno temporal, en lo que corresponde a la curva de la herradura existe otro segmento ventricular llamado el atrio del ventículo lateral. Este subcompartimiento particular es una encrucijada entre el cuerpo y el cuerno occipítal anteroposteriormente, y entre el cuerpo y el cuerno temporal posteroinferiormente. Interesantemente, la literatura se refiere al atrium como trígono. Debido a que una proyección de tejido subyaciente al surco colateral del lóbulo occipital llamado el trígono colateral se identifica en el piso del atrium, preferimos denominar al área ventricular como atrium y al hito superficial como trígono en un intento de minimizar la confusión en la nomenclatura.
Otras relaciones anatómicas internas juegan un rol importante en la subdivisión de los ventrículos laterales. Este es el caso en el cuerno frontal y cuerpo del vent. lateral, que están convencionalmente limitados y separados uno del otro por el foramen interventricular o foramen de Monro. También es el caso del cuerpo y el atrium del vent. lateral que se separan cerca del punto donde desaparece el septum pellucidum y el aspecto ventral del tronco del cuerpo calloso se fusiona con el aspecto dorsal del cuerpo y la crura del fórnix y la comisura hipocámpica.
Otra relación anatómica relevante es la forma de C o de herradura de tres estructuras distintas: el n. caudado, el plexo coroideo, y el fórnix. Los tres órganos se asemejan a un collar tripartito y rodean al tálamo. Este está también rodeado por por la estría terminalis, que consiste en un sistema de fibras rinencefálicas conectando el núcleo amigdalino a las partes anteriores del diencéfalo, particularmente en el hipotálamo. La localización de la estría terminales alrededor del tálamo y dentro del surco estriotalámico entre el n. caudado y el tálamo en sí mismo ha sido bien documentada. De todos modos, este conjunto de fibras subependimario no es visible para el cirujano.
Unas pocas relaciones topográficas en lo respectivo a los ventrículos debe tenerse en mente al planear una endoscopía. A pesar de denominarse "laterales", la topografía encéfaloventricular demuestra claramente que en estado normal los ventrículos laterales están más cerca de la línea media y al aspecto medial de los hemisferios cerebrales que a los aspectos laterales y basales de los mismos. La relación entre los v. laterales y los aspectos laterales de los hemisferios sólo será más próxima en presencia de agrandamiento ventricular. Siguiendo la misma línea, el tercer ventrículo es primariamente un espacio de la línea media. El plano medial lo cruza precisamente en su diámetro craneocaudal, considerándose de hecho una cavidad diencefálica. El tercer ventrículo puede describirse como una hendidura entre las masas talámicas e hipotalámicas a cada lado. Por lo tanto, las paredes laterales del tercer ventrículo están constituídas por el tálamo y el hipotálamo. Es de crucial importancia reconocer que la topografía de los v. laterales y el tercer v. es craneocaudal. El tercer v. está posicionado por debajo de los v. laterales cuyo piso a nivel de la pars centralis está estrechamente relacionado con el techo del tercer v. En la arquitectura del sistema ventricular el tálamo es la estructura que tiene un rol dual: forma el piso del cuerpo del v. lateral y simultáneamente la pared lateral ipsilateral del tercer v. La estructura que separa los v. laterales del tercer v. a nivel del cuerpo y de los límites superiores del tercer v. es el cuerpo del fórnix a cada lado. Los fórnices a cada lado rodean al tálamo y convergen hacia la línea media. A nivel de la pars centralis, ambos fórnices se alinean conjuntamente en la línea media, cubriendo la hendidura del tercer ventrículo y formando el llamado cuerpo del fórnix. Mientras que el aspecto dorsal del cuerpo del fórnix forma la parte más inferior de la pared medial de los v. laterales, su aspecto ventral sellará el tercer v. y fromará la capa más superior de su techo. El fórnix yace por encima del tálamo y lo rodea sin fusionarse necesariamente con él. La fisura coroidea es el espacio virtual formado entre estas dos estructuras y es el espacio a través del cual la tela coroidea y el plexo coroideo extruyen hacia los v. laterales. Las estructuras que forman los v. laterales son el cuerpo calloso , septum pellucidum, núcleo caudado, tálamo y fórnix. El c.c es más ancho en el plano horizontal. Es perpendicular y yace por encima del septum pellucidum, que es primariamente una estructura medial. El s. Pellucidum está firmemente adherido al c.c. por encima, delante y debajo; también lo está al fórnix inferiormente. El septum es perpendicular al fórnix y se levanta por encima de él. El fórnix cubre al tercer v. y rodea al tálamo, formando la fisura coroidea. En el piso del cuerpo del vent. lateral, el cuerpo del fórnix es medial a la adherencia del plexo coroideo. El plexo coroideo extruye hacia el v. lateral medial al aspecto superior del tálamo. El tálamo es medial al cuerpo del n. caudado y ambos están separados por el surco estriotalámico.

TOPOGRAFIA CRANEOVENTRICULAR

Los abordajes al sistema ventricular dependen de referencias anatómicas superficiales que pueden llevar al cirujano a la cavidad ventricular en ausencia de pistas visuales directas. Las ventriculostomías han sido realizadas exitosamente durante décadas gracias al conocimiento que una línea interauricular trazada desde un meato acústico externo al otro a lo largo de la línea media y un cm por delante de la sutura coronal, se corresponde con el plano encefálico donde se encuentran los foramenes interventriculares. Es útil saber que la sutura coronal en los adultos está aproximadamente a 13 cm del nasion.

Cuerpo Calloso

Esta estructura es el mayor haz de fibras comisurales del SNC. Cubre por arriba y a los lados al ventrículo lateral a manera de paraguas. El c.c. forma el techo del cuerno frontal y la celda media de los ventríc. Laterales. También constituye el techo y pared lateral del atrium y del cuerno occipital así como de la pared lateral del cuerno temporal. Por lo tanto, es razonable establecer que la mayoría de los procedimientos endoscópicos o microquirúrgicos a los vent. laterales son transcallosos. En los atlas clásicos de anatomía, el c.c. se muestra en cortes mediales del cerebro donde este denso haz de fibras presenta la forma de un gancho y está rodeado por el giro cingulado. En este tipo de representación biplanar, es posible identificar de forma anteroposterior: el rostrum, la rodilla, el tronco y el rodete del cuerpo calloso. Las representaciones tridimensionales permiten describir el forceps menor por delante, el tapetum lateralmente, y el forceps mayor por detrás. En endoscopía, se visualiza el aspecto ventral del cc. cubierto por epéndima, presentando en su superficie un número variable de estrechas radiaciones que divergen entre sí y perpendiculares a la línea media. Estas pueden corresponder a proyecciones de los haces de fibras callosas por debajo del epéndima. También se observan en la superficie varias estructuras venosas pequeñas.

Cuerno Frontal

El cuerno frontal está formado por cinco distintas paredes; que se nombran a continuación junto con las estructuras que las forman :
1- El techo del c. frontal está formado por el tronco del cuerpo calloso
2- La pared anterior del c. frontal está formada por la rodilla del c.c.
3- El piso del c. frontal lo constituye el rostrum del c.c.
4- La pared medial del c. frontal está formada por el septum pellucidum que separa un cuerno frontal del otro contralateral.
5- La pared lateral del c.f. está formada por la cabeza del núcleo caudado.

El c. frontal está característicamente desprovisto de plexo coroideo. Entre las partes más posteriores del cuerno frontal y las más anteriores del cuerpo del ventrículo lateral se halla el foramen interventricular. Ha sido aceptado que el foramen de Monro es el límite entre el cuerno frontal y el cuerpo del ventrículo lateral.

Cuerpo, Celda Media, o Pars Medialis

El cuerpo del v. lateral está formado por cuatro paredes descriptas a continuación, junto con las estructuras que las componen:

1- El techo de la celda media está formado por el tronco del cc.
2- La pared lateral de la c. media está conformada por el cuerpo del núcleo caudado.
3- La pared medial de la c. media está formada por el septum pellucidum y el cuerpo del fórnix por debajo.
4- El piso de la c. media está formado por el tálamo.

La mayor diferencia constitucional entre el cuerno frontal y el cuerpo del v. lateral, es la presencia de plexo coroideo en el cuerpo. Además, la aparición del fórnix por debajo y por dentro del septum pellucidum, y del tálamo lateral al fórnix y plexo coroideo son características distintivas. Todas estas estructuras son identificadas en endoscopía. Siguiendo al foramen de Monro en los límites entre tálamo y núcleo caudado,la rodilla de la cápsula interna se hace muy superficial y alcanza el piso del ventrículo lateral. Este sitio se encuentra en la porción más anterior del cuerpo del v. lateral.

Núcleo Caudado

El n. caudado es una larga masa cónica que es más ancha por delante y que progresivamente se adelgaza hacia atrás, abajo y en la porción anterior del tálamo a la que rodea. Ha sido dividido en tres partes distintas: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza y el cuerpo del núcleo caudado forman la pared lateral del cuerno frontal y el cuerpo del v. lateral. Las partes posteriores del cuerpo y las proximales de la cola forman la parte anterior de la pared lateral del atrium y, junto con el tapetum del c.c., la cola forma el techo del cuerno temporal. El surco estriotalámico puede identificarse en la superficie del cuerpo del vent. lateral. Este canal poco profundo no sólo separa, en la superficie, el tálamo del cuerpo del n. caudado, sino que demarca los límites entre el piso y la pared lateral del cuerpo del ventrículo lateral. Por dentro del surco estriotalámico corre la estría terminalis. También corre, pero más superficialmente y debajo del epéndima, la vena talamoestriada. Este importanto hito venoso corre de atrás hacia adelante y lateromedialmente hacia la fisura coroidea a través de la cual llega al velum interpositum en el techo del tercer ventrículo, donde se abre entonces en la vena cerebral interna ipsilateral. En la superficie ventricular por debajo del epéndima y por encima de la superficie de la cabeza y cuerpo del n. caudado corren las venas caudadas anterior y posterior, que son parte del grupo lateral de venas ventriculares subependimarias. Estas se dirigen superoinferiormente y en forma lateromedial a lo largo de la superficie del caudado hacia la fisura coroidea y/o foramen interventricular que son sitios típicos de confluencia venosa. En esta localización las venas caudadas desembocan en las venas talamoestriadas y/o venas cerebrales internas.

Septum Pellucidum

El septum pellucidum separa medialmente un vent. lateral del contralateral especialmente en el cuerno frontal y pars centralis. Una vista lateral del s.p. muestra como su forma se asemeja a una coma ubicada horizontalmente donde la porción dilatada se sitúa más anteriormente, adelgazándose hacia atrás hasta desaparecer por debajo del aspecto ventral del tronco del cc. En el cuerno frontal donde es más alto, el s.p. está rodeado del aspecto ventral del rostrum del cc. por debajo, la rodilla del cc. por delante, y el tronco del cc. por arriba. El s.p. está firmemente adherido a estas estructuras. En el cuerpo del v. lateral ,el sp. está cubierto por el aspecto ventral del tronco del cc. por arriba ; y también, se levanta en la superficie dorsal del cuerpo del fornix localizado por debajo. La distancia entre el cc. y el fórnix está por lo tanto determinada por la altura del septum pellucidum. Ha sido bien demostrado que el septum es más alto por delante que por detrás. De hecho, el septum se acorta progresivamente hacia atrás hasta desaparecer. En este punto, no existe más un puente entre el cc. y el fórnix y consecuentemente estas dos estructuras se tocan entre sí y se adhieren. El cc. se fusiona no sólo con el fórnix, sino también con la comisura hipocámpica que hace de puente entre las dos cruras de los fórnices. Esta región particular donde la desaparición del septum lleva al encuentro de las estructuras callosas y del fórnix, es el límite entre el cuerpo del v. lateral por detrás y del atrium por delante.
El septum está formado por dos láminas telencefálicas paralelas cubiertas por epéndima. Por debajo del epéndima se identifican las venas septales anteriores, generalmente una en cada ventrículo en dirección anteroposterior e inferior hacia el foramen interventricular a través del cual llegan al velum interpositum donde desembocan en la vena cerebral interna homolateral. Estos son importantes hitos venosos debido a la constancia con la que se presentan y se relacionan topográficamente con el foramen de Monro. La localización medial del septum, su constitución bilaminar, así como su consistencia elástica, son importantes factores en el planeamiento y desarrollo de las septotomías endoscópicas. Las incisiones en el septum ubicadas muy cerca del cc. o del fórnix no sólo pueden ser dañinas para estas estructuras y/o atravesarlas llevando a la desorientación del cirujano, sino que pueden producir comunicaciones inefectivas entre los ventrículos. Cuanto más atrás se sitúe una incisión septal, mayores las probabilidades de fracaso o complicaciones. Existe un espacio potencial entre las hojillas del septum. Este es el cavum septi pellucidi que normalmente desaparece luego del nacimiento. Ya que el cavum s.p. no está recubierto ni por tela coroidea ni por epéndima, algunos autores no lo consideran parte del sistema ventricular. El cavum s.p. puede mostrar una asociación con otro espacio entre las láminas septales, que se localiza más posteriormente y se denomina cavum Vergae por el anatomista italiano que lo describió. Como el cavum septi p., el cavum Vergae no es considerado parte del sistema ventricular por las mismas razones histológicas y ontogénicas mencionadas anteriormente.

Foramen Interventricular o Foramen de Monro

El foramen de Monro es un espacio entre los pilares del fórnix y el polo anterior del tálamo. Como ya ha sido demostrado, los fórnices rodean al tálamo y corvergen hacia la línea media en la pars centralis donde están íntimamente alineados debajo del septum pellucidum y cubriendo el tercer ventrículo. En la trayectoria de los fórnices alrededor del tálamo, existe un punto en la parte anterior de la celda media luego del cual estos se separan, a cada lado, del tálamo y ya no siguen la convexidad talámica. Por el contrario, los fórnices se proyectan hacia adelante del tálamo, creando un espacio donde los límites superolaterales más anteriores del tercer ventrículo ya no están cubiertos. Estos espacios corresoponden a los forámenes interventriculares.Mientras que el segmento unido y aplanado de los fórnices en la celda media se denominan "cuerpo del fórnix", los segmentos más anteriores se llaman pilares o columnas debido a su forma redondeada. Las columnas corren por delante del tálamo, ligeramente alejadas de la línea media, y luego se curvan hacia abajo inmediatamente por detrás de la comisura anterior para hundirse en el diencéfalo a través de las masas talámicas e hipotalámicas bilateralmente ,y finalmente, llegan a los cuerpos mamilares por debajo a nivel del piso del tercer ventrículo. La forma de los forámenes interventriculares puede variar de elíptica a circular; sus dimensiones también pueden hacerlo, de 0,3 cm a 0,8 cm en su diámetro mayor. La medida promedio es de 5 cm. Para su diámetro mayor. El f. de Monro no es sólo una comunicación natural entre los vent. tercero y lateral, sino también una región donde convergen estructuras tales como el plexo coroideo. Es a su vez, un sitio de confluencia venosa por donde corren las venas caudadas anteriores y la talamoestriada del grupo lateral, la coroidea superior y anterior y también las venas septales posteriores del grupo medial. El reconocimiento de estas estructuras es vital para la orientación del cirujano, particularmente en presencia de alteraciones ependimarias, lesiones intraventriculares, y/o importante agrandamiento ventricular. Debido a que el foramen interventricular puede estar distorsionado, ocluído o cubierto por la lesión, la identificación de estas estructuras convergentes puede apuntar hacia la localización del mismo. En este nivel, el hito anatómico que parece ser más confiable para localizar el foramen o determinar los límites entre el cuerno frontal y el cuerpo del vent. lateral es el plexo coroideo. Uno debe tambier confiarse en las estructuras venosas como hitos. De todos modos, estos pueden estar ausentes, no verse claramente o variar considerablemente en su configuración, número de tributarias, o en el sitio en donde ingresan a la fisura coroidea para abrirse en la vena cerebral interna.

Plexo Coroideo

El plexo coroideo está anclado en la fisura coroidea. Esta tiene forma de C y es paralela a la trayectoria del fórnix alrededor del tálamo. Esta relación indica la razón por la cual no se encuentra plexo coroideo en el cuerno frontal u occipital del ventrículo lateral: la fisura coroidea no se extiende hasta estos sitios. El fórnix y el tálamo poseen bordes afilados con los cuales se continúa la tela coroidea. Estos bordes son las tenias. La tenia coroidea está situada en el lado talámico de la fisura coroidea mientras que la tenia fornicis está en el lado forniceal de la fisura. La tenia fimbrial está localizada en la fimbria en el cuerno temporal y la tenia talámica en la estría medularis talami del tercer ventrículo. Todas estas tenias son los bordes a los cuales se fija el plexo coroideo. Desde el cuerpo del ventrículo lateral, el plexo coroideo entre en el foramen de Monro, y una estrecha banda se adhiere a la capa inferior de tela coroidea a cada lado en el techo del tercer vent. Dos franjas de plexo coroideo pueden entonces identificarse a este nivel extendiéndose hacia adelante desde el foramen interventricular hasta el receso suprapineal hacia atrás. En el atrium del vent. lateral el plexo coroideo es típicamente más abundante. Este agrandamiento es el glomus del plexo coroideo; es la localización dentro de los ventrículos laterales donde más frecuentemente ocurren los meningiomas y los papilomas de plexos coroideo. En el cuerno temporal, el plexo coroideo se extiende desde el glomus al punto coroideo inferior, el extremo inferior de la fisura coroidea. Este segmento de p.c. corre de forma anterior,inferior,y ligeramente lateral al glomus y se inserta en la pared medial del cuerno temporal entre la fimbria del fórnix y la porción inferolateral del tálamo. El plexo c. a este nivel es generalmente abundante y cubre la formación hipocámpica en casi toda su extensión, dejando sin cubrir s´lo las digitaciones hipocámpicas. En el cuerpo del ventrículo lateral, la vena coroidea superior corre paralela y por encima del plexo coroideo, Esta vena representa un curso serpinginoso sobre el plexo coroideo y es fácilmente identificable en endoscopía.

Atrium

El atrium es una región de complejidad mayor debido a sus diferentes relaciones anatómicas entre el atrium en sí y la pars centralis por delante, el cuerno occipital por detrás, y el cuerno temporal por delante y abajo. El atrium es un area transicional entre los dos brazos de la "C" ventricular y su extensión occipital/ posterior. Cuando se los examina junto con el cuerno occipital o posterior, estas dos areas presentan una forma triangular donde el ápex corresponde a la pared posterior del cuerno occipital, y la base a la pared anterior del atrium. Esta configuración justifica el término "trígono" frecuentemente usado al referirse a esta región. Una de las dificultades para entender la topografía de las paredes del atrium se relaciona quizás al hecho que varias estructuras se curvan en este punto. Este es el caso con el fórnix, plexo coroideo, núcleo caudado, y cuerpo calloso. La posición de estas estructuras en relación al tálamo cambia significativamente en comparación con el cuerpo del ventrículo lateral. Además, la "C" ventricular no es paralela al plano medio. El espacio ventricular, particularmente en sus porciones más posteriores en la celda media, atrium, y cuerno temporal, está de hecho lateralizado o angulado. Existe un ángulo entre la línea media y una línea tangencial a la pared lateral de estos espacios. Por lo tanto, la posición de ciertas estructuras entre sí cambiará debido a su configuración curvilínea y al ángulo con la línea media. Todos estos factores hacen que la orientación sea más difícil y generan confusión. La siguiente descripción de las paredes del atrium del ventrículo lateral también incluye sus estructuras componentes:

- El techo del atrium está formado por porciones del tronco, esplenio,y tapetum del cuerpo calloso.
- El piso del atrium está formado por una prominencia triangular que se proyecta hacia arriba; se denomina trígono colateral y corresponde a las profundidades del surco colateral del lóbulo occipital.
- La pared medial del atrium está formada por dos largas prominencias que son el bulbo del cuerpo calloso por arriba y el calcar avis por debajo. El bulbo del cuerpo calloso consiste de un gruesom haz de fibras callosas del forceps mayor que se extiende desde el esplenio por delante hasta el lóbulo occipital por detrás y se proyecta lateralmente hacia la cavidad ventricular. El calcar avis es la proyección inferior que corresponde a las profundidades de la cisura calcarina del lóbulo occipital.
- La pared lateral tiene dos porciones: anterior y posterior. La parte anterior de la pared lateral está formada por la porción más proximal de la cola del núcleo caudado. La parte posterior está formada por el tapetum del cuerpo calloso.
- La pared anterior del atrium está formada medialmente por el crus del fórnix y lateralmente por el pulvinar del tálamo.

Cuerno Occipital

El cuerno occipital puede ser considerado una extensión posterior del atrium. Es interesante que este espacio varía considerablemente en su extensión hacia el lóbulo occipital. En algunos individuos está ausente y en otros puede variar desde una cavidad muy pequeña a una bien desarrollada. Muy a menudo los dos cuernos occipitales en el mismo individuo diferirán considerablemente en su extensión. En el hemisferio izquierdo, el cuerno occipital está habitualmente más desarrollado que en el derecho. El cuerno occipital termina en un fondo de saco. La constitución de sus paredes es similar a las paredes de las paredes atriales. El piso está también formado por el trígono colateral. El techo está formado por el tapetum del cuerpo calloso. La pared lateral está también compuesta por el tapetum y la pared medial por el bulbo del cuerpo calloso y el calcar avis. Al igual que el cuerno frontal, el occipital está desprovisto de plexo coroideo, información muy útil para el cirujano durante la endoscopía.

Cuerno Temporal

El cuerno temporal es una extensión anterior, inferior, y lateral del atrium que está debajo del pulvinar y se extiende hacia la parte medial del lóbulo temporal. No es un sitio frecuente para endoscopia como lo son el cuerno frontal o pars centralis, atrium ,cuerno occipital, o el tercer ventrículo. Su cavidad es estrecha y la formación hipocámpica y el plexo coroideo juntos ocupan la mayor parte del espacio, convirtiendo la introducción del endoscopio en dificultosa. El cuerno temporal está formado por cinco paredes distintas enumeradas a continuación, junto con las estructuras que las forman:

1- La pared anterior es el extremo anterior del cuerno temporal. Este fondo de saco se relaciona anatómicamente al núcleo amigdalino y al hipocampo.
2- El piso del cuerno temporal está formado principalmente por el hipocampo hacia adentro. Está formado lateralmente por la eminencia colateral, que es una prominencia intraventricular que corresponde a las profundidades del surco colateral del lóbulo temporal.
3- El techo del cuerno temp. está formado por la superficie inferior del tálamo junto con la cola del núcleo caudado medialmente y por el tapetum del cuerpo calloso lateralmente.
4- La pared lateral del cuerno temporal está también formada por el tapetum del cuerpo calloso.
5- La pared medial del cuerno temporal está limitada a una estrecha hendidura que corresponde a la fisura coroidea, a este nivel formada por la fimbria del fórnix y la parte inferolateral del tálamo. La pared medial del cuerno temporal desaparece debido a la gran elevacion del piso producida por el hipocampo.

Fórnix

El fórnix es un haz compacto de fibras límbicas que conecta el hipocampo al hipotálamo y otras estructuras. Las fibras forniceales forman el alveus hippocampi, que es una capa delgada y blanquecina de la superficie ventricular del asta de Ammon. La convergencia de estas fibras origina la fimbria hippocampi cercana a la superficie medial del hipocampo. Estas fibras de la fimbria corre por detrás y por arriba y entra al crus del fórnix, que es una estructura aplanada que se asemeja a una banda. El crus se curva hacia arriba y medialmente, convergiendo alrededor del tálamo y debajo del esplenio del cuerpo calloso hacia la línea media con el crus contralateral. En esta región, un número de fibras se decusan hacia el otro lado, formando la comisura hipocámpica del fórnix. La convergencia de ambos crura en la línea media alrededor del tálamo progresa hasta un punto donde se alinean y se unen al cuerpo del fórnix debajo de la cara ventral del tronco del cuerpo calloso por detrás y por debajo del septum pellucidum por delante. En la parte más anterior de la celda media del ventrículo lateral y cerca del polo anterior del tálamo, ambas mitades del cuerpo del fórnix se bifurcan y forman haces llamados pilares o columnas que se arquean hacia adelante y atrás por detras de la comisura anterior y entrando al hipotálamo. El haz principal de la columna del fórnix, el fórnix "postcomisural", cruza el hipotálamo terminando en el cuerpo mamilar.

Hipocampo

La formación hipocámpica se presenta como una estructura que protruye en el interior del cuerno temporal. El hipocampo se divide en tres segmentos distintos: digitaciones hipocámpicas, cuerpo y cola. La cola del hipocampo se estrecha progresivamente y desaparece abruptamente bajo el esplenium del cuerpo calloso. El hipocampo forma parte del piso del cuerno temporal y muestra una superficie suave en la que el alveus está cubierto por epéndima. Existen numerosas venas subependimarias en esta región. La fimbria está cercana al hipocampo medialmente y la eminencia colateral al hipocampo lateralmente. La superficie hipocámpica está cubierta de plexo coroideo en casi toda su extensión. La única porción descubierta son las digitaciones hipocámpicas.

Tercer Ventrículo( Ventriculus Tertius)

El tercer vent. es una cavidad estrecha de la línea media localizada por debajo de los ventrículos laterales. Típicamente tiene una forma muy irregular. Sus límites anatómicos consisten del techo, piso, pared anterior, pared posterior, y paredes laterales. El techo está formado por varias capas de tejidos diferentes incluyendo el fórnix, comisura hipocámpica, tela coroidea, venas cerebrales internas, arterias coroidales posteriores mediales, y el plexo coroideo. La cavidad del tercer ventrículo entre las masas diencefálicas está cubierta y separada del piso de los ventrículos laterales por el cuerpo del fórnix por delante a nivel de la pars centralis del vent. lateral. Más atrás a nivel del atrium, es la comisura hipocámpica la que cubre el tercer ventrículo. Por lo tanto, el cuerpo de los fórnices por delante y la comisura hipocámpica por detrás forman la capa más alta del techo del tercer vent.
El aspecto dorsal del cuerpo de los fórnices se adhiere al septum pellucidum, donde el aspecto dorsal de la comisura hipocámpica es adherente al aspecto ventral del tronco distal del cuerpo calloso. El aspecto ventral del cuerpo del fórnix y comisura hipocámpica cubren el tercer ventrículo. Por debajo del cuerpo del fórnix y la comisura hipocámpica está el velum interpositum. Como un velo, el velum interpositum está formado por dos capas de pia mater y tejido conectivo. Ocupa un espacio central de la fisura cerebral transversa localizada por debajo del esplenium del cuerpo calloso, entre su superficie ventral y el tálamo por detrás. Este espacio continúa por debajo de la comisura hipocámpica y el cuerpo del fórnix en el techo del tercer ventrículo y disminuye hacia adelante, terminando en el punto donde la comisura anterior es cruzada por ambos pilares del fórnix. Las venas cerebrales internas corren posteriormente en el techo del tercer vent. entre las dos capas de la tela coroidea del velum interpositum. La capa inferior de tela se adhiere a la estria medullaris thalami a cada lado. La estria medullaris thalami cuyas tenias talámicas anclan la capa inferior de la tela son tractos de fibras neurales que se extienden desde los trígonos habenulares al foramen interventricular en los límites superolaterales del tercer ventrículo. La capa inferior de tela es también adherente al aspecto superior de la glándula pineal, sellando la cavidad del tercer vent. a ese nivel. Dos estrechas y delgadas franjas de plexo coroideo cuelgan hacia la cavidad del tercer ventrículo desde el aspecto ventral de la capa inferior de tela en su curso anteroposterior desde el foramen de Monro a los límites laterales del receso suprapineal. El receso suprapineal de la pared posterior del tercer ventrículo se presenta como una media cúpula por encima de la glándula pineal. Junto con la vena cerebral interna están las arterias coroideas posteriores mediales, corriendo en forma anteroposterior dentro del velum interpositum. A veces, las dos capas del velum se comunican con la cisterna cuadrigémina y forman la cisterna del velum interpositum. La pared posterior del tercer ventrículo es muy estrecha. Se identifican varias estructuras craneocaudalmente como el receso suprapineal, la comisura habenular, el receso pineal, la comisura posterior, y la entrada al acueducto. El receso suprapineal está formado por la capa inferior de la tela coroidea que se adhiere al aspecto dorsal de la glándula pineal. Es un hito cóncavo. Los límites laterales del mismo están formados por las dos estrechas franjas de plexo coroideo que cuelgan desde la tela en el techo del tercer ventrículo y corren hacia atrás, lateralmente e inferiormente para implantarse a cada lado del receso suprapineal.
Inmediatamente inferior al receso suprapineal está la comisura de la habénula, un estrecho haz de fibras comisurales conectando ambos trígonos habenulares. Esta comisura está ubicada horizontalmente y cruza la línea media en el sitio donde la lámina inferior implanta la glándula pineal en el lado opuesto de la pared posterior. Se encuentra una excavación entre las dos comisuras y las dos láminas que forman el receso pineal. La entrada del acueducto tiene una forma triangular, con la base del triángulo hacia arriba correspondiente al borde inferior de la comisura posterior. El techo de la entrada del acueducto está formado por fibras nerviosas de la comisura blanca, las paredes acueductales laterales están formadas por sustancia gria mesencefálica. La pared posterior del tercer ventrículo se proyecta hacia la cisterna cuadrigeminal. A este nivel, se identifica la glándula pineal que está cubierta por el esplenium del cuerpo calloso por arriba. Los pulvinares talámicos se identifican lateralmente y el platillo cuadrigeminal hacia abajo. Las paredes laterales del tercer ventrículo son los límites laterales de esta cavidad y consisten primariamente de tejido diencefálico. El principal componente de la pared lateral es el tálamo. El hipotálamo es también un componente en las porciones anteroinferiores.
El límite superior de la pared lateral es la estría medullaris thalami.
Los contingentes talámicos e hipotalámicos de la pared lateral están arbitrariamente separados por el llamado surco hipotalámico, que es es un canal muy superficial identificado en la pared lateral corriendo diagonalmente desde el foramen interventricular a la entrada del acueducto. En 75% de los individuos normales,puede identificarse una adherencia intertalámica o masa intermedia . Puede variar en forma, tamaño y aun número. Su función comisural no ha sido demostrada. Una gran masa intermedia en un ventrículo pequeño y estrecho puede presentar dificultades técnicas para la introducción de un endoscopio. De todos modos, ya que la mayoría de los tercer ventrículos que sufren una endoscopía están agrandados, las adherencias intertalámicas siguen este agrandamiento y se hacen más delgadas, estrechas y hasta se rompen. La pared anterior del tercer ventrículo se extiende desde la región del foramen interventricular hacia arriba hasta el quiama óptico por debajo. La comisura anterior y la lamina terminalis son las estructuras que yacen entre los límites superior e inferior mencionados anteriormen te, formando la pared anterior. La vista intraventricular desde la pared anterior difiere considerablemente de una vista extraventricular. La primera demuestra que su límite superior está en el ápex del receso triangular, también llamado receso anterior, formado por los pilares del fórnix lateralmente y el borde superior de la comisura anterior por debajo y ligeramente por delante. Por debajo del receso triangular está la comisura anterior, la lamina terminalis y el quiasma óptico. La comisura anterior es un haz compacto de fibras que cruzan la línea media horizontalmente y anterior a las columnas del fórnix. La lámina terminalis se extiende desde el borde inferior de la comisura anterior al quiasma óptico. En este último, la lamina terminalis se adhiere al punto medio entre la mitad anterior y posterior del quiasma y su borde se proyecta hacia el tercer ventrículo. El ángulo formado por el aspecto posterior de la lamina terminalis y el superior del quiasma óptico es el receso óptico.
El aspecto exterior de la pared anterior del tercer ventrículo está cubierta por el giro paraterminal y el área subcallosa. El piso del tercer ventrículo está formado hacia adelante por estructuras hipotalámicas y hacia atrás por estructuras mesencefálicas. Es quizás la localización más operada en endoscopía en la actualidad. El piso se extiende desde el quiama óptico por delante hasta la entrada del acueducto por detrás. La configuración interna del piso muestra una prominencia formada por el quiasma óptico en la parte anterior. Inmediatamente posterior al borde quiasmático está el receso infundibular, que es un espacio muy estrecho en forma de embudo de color rojizo-anaranjado que corresponde a la implantación del tallo pituitario en el piso. Por detrás del r. Infundibular se puede encontrar al tuber cinereum y la eminencia media. En individuos normales no hay ninguna estructura especial dentro de los ventrículos para designar esta posición. Se sabe que son posteriores al receso infundibular y anteriores a los cuerpos mamilares, y producen, aún en individuos normales, dos impresiones redondeadas simétricas y amarillentas en el piso. En la literatura, se hace referencia a recesos premamilares y postmamilares, el primero localizado entre el tuber cinereum y los cuerpos mamilares y el segundo entre los cuerpos mamilares y la sustancia parforada posterior. Aunque estos dos recesos pueden haber sido identificados en examenes neurorradiológicos, su identificación postmortem no es tan obvia. Posteriormente, entre la impresión de los cuerpos mamilares y la entrada del acueducto, existe una superficie suave que corresponde a la sustancia perforada posterior por delante y la parte medial de los pedúnculos cerebrales y el tegmentum mesencefálico por detrás. Una vista externa del piso del tercer ventrículo demuestra su rico relieve, incluyendo estructuras diferentes como el quiasma óptico, el tallo pituitario, la eminencia media, tuber cinereum, cuerpos mamilares, y sustancia perforada posterior. En presencia de hidrocefalia con involucramiento del tercer ventrículo, esta cavidad puede mostrar sorprendentes cambios morfológicos, en especial en su piso. Una de las regiones particularmente expuestas a cambios es el tuber cinereum localizado entre el receso infundibular y los cuerpos mamilares.

ENTORNO

El sistema ventricular y particularmente el tercer vent. se relacionan anatómicamente con las cisternas aracnoideas. La comprensión de estas relaciones es muy importante en microcirugía y endoscopía. La creciente utilización de endoscopía del tercer vent., hace que la comprensión por parte del cirujano de la anatomía de las estructuras localizadas más allá de los límites anatómicos del piso del tercer ventrículo sea mandatoria. El autor recomienda una revisión anatómica de las siguientes estructuras: cisterna de la lamina terminalis, c. quiasmática, membrana de Lilliequist, cisterna interpeduncular, cisterna crural, cisterna ambiens, cisterna cuadrigeminal, y cisterna del velum interpositum.

Venas

Las venas subependimarias no sólo ayudan al neurocirujano como hitos anatómicos sino que también garantizan menor morbilidad postoperatoria si son apropiadamente identificadas y preservadas en cirugía. A pesar de las existentes controversias con respecto a los posibles efectos del trauma quirúrgico u oclusión de estas estructuras, es importante preservarlas. Se discutirán sólo aquellas venas con las que comunmente se trata durante la endoscopía y que pueden orientar al cirujano. Las venas subependimarias ventriculares están formadas por tributarias profundamente localizadas que drenan los núcleos basales, tálamo, cápsula interna, sustancia blanca profunda, cuerpo calloso, septum pellucidum, fórnix, y plexo coroideo. Estas venas ventriculares desembocan en las venas cerebrales internas, venas basales y la gran vena de Galeno. Las venas cerebrales profundas que son tributarias de las venas ependimarias convergen en la sustancia blanca hacia el ángulo formado por el techo y pared lateral de los vent. laterales y cruzan este ángulo superolateral para llegar a la capa subependimaria. Las venas subependimarias cruzan entonces la superficie ventricular hacia la fisura coroidea a través de la cual llegan a la vena cerebral interna o a la vena basal. Las v. subependimarias en el cuerno frontal que cruzan la fisura coroidea provinientes del lado talámico se denominan laterales, mientras que aquellas que provienen del lado forniceal se llaman mediales. A menudo venas de los tres grupos convergen y se unen para formar un vaso común antes de abrirse en las grandes venas del velum interpositum o cisternas basales. Las venas del cuerno frontal y pars centralis generalmente desembocan en las venas cerebrales internas. Las venas atriales se abren en segmentos de las venas basales, venas cerebrales internas y la gran vena de Galeno en la cisterna cuadrigeminal. Las venas del cuerno temporal desembocan en segmentos de la vena basal que corren en la cisterna ambiens y crural. Las venas cerebrales internas reciben a lo largo de su curso dentro del velum interpositum muchas tributarias que drenan el tálamo, fórnix, y paredes del tercer ventrículo así como venas subependimarias de los vent. laterales. En el cuerno frontal, se identifica las venas septales anteriores y las venas caudadas anteriores. En el cuerpo de los ventrículos laterales se encuentran la vena talamoestriada, venas caudadas posteriores, venas septales posteriores, y un porcentaje menor de casos de vena talamocaudada. En el atrium corren las venas atriales mediales, v. atriales laterales, y la vena hipocámpica transversa. En el cuerno temporal, se identifican las venas hipocámpicas transversas, la vena ventricular inferior y la vena amigdalar.
Entre todas estas estructuras venosas , la vena talamoestriada merece ser discutida por separado. Esta vena debe ser identificada y preservada. Se la halla frecuentemente en la celda media en las vecindades del foramen interventricular. Aparece en el 90% de los casos, y generalmente se localiza en el surco talamoestriado entre el tálamo y el n. caudado. Su curso es típicamente posteroranterior sobre el surco talamoestriado por encima de la estria terminalis. La vena talamoestriada desemboca en la vena cerebral interna homolateral dentro del velum interpositum. Desde el surco estriotalamico la vena se incurva hacia el foramen de Monro medialmente y luego corre a través del margen posterior del foramen interventricular o del borde proximal de la fisura coroidea hasta el velum interpositum donde se une con la vena cerebral interna. Este ángulo venoso, tradicionalmente identificada en vistas laterales de las angiografías cerebrales, señala la proximidad del foramen interventricular. De todos modos, debe enfatizarse que existen variaciones hasta el punto donde la vena talamoestriada cruza la fisura coroidea. La vena talamoestriada puede cruzar la fisura coroidea varios mm por detrás del foramen interventricular. Lang ha reportado una distancia promedio de 6,05 mm dorsal al margen posterior de la columna del fórnix para la confluencia de las venas septales y la vena talamoestriada. El mismo autor ha encontrado que la vena talamoestriada y la vena septal cruzan la fisura coroidea en el foramen de Monro sólo en 53% de los casos. Debemos remarcar que el rol de las venas como indicadores de la topografía foraminal existe,pero es relativo. Otras variaciones han sido descriptas, incluyendo la ausencia de la v. talamoestriada, su sustitución por una tributaria talamocaudada, o su duplicación. Las venas cerebrales internas se originan en el techo del tercer vent. dentro del velum interpositum, por ejemplo, entre las dos capas de la tela coroidea por detrás del foramen de Monro, y corren hacia atrás hasta la gran vena de Galeno. En su trayectoria proximal siguen la convexidad de la estria medullaris thalami y mientras pasan por debajo del esplenium del cuerpo calloso, cercanas a la superficie superolateral de la glánd. pineal, reproducen más posteriormente la curva ascendente de la superficie del esplenium. Las venas cerebrales internas se unen entonces para formar la gran vena de Galeno superior o posterior a la glándula pineal e inferior o posterior al esplenium. Las tributarias de las venas cerebrales internas provienen de los cuernos frontales, pars centralis, y porciones del atrium, incluyendo las venas septales anteriores, v. caudadas anteriores, v. septales posteriores, v. caudadas posteriores, v. talamoestriadas de cada lado, v. talamocaudadas, v. talámicas anteriores, v. talámicas anteriores superficiales, v. coroideas superiores, v. talámicas superficiales superiores, v. talámicas superiores, y venas que drenan la estria medullaris thalami. Las venas cerebrales int. también reciben numerosas tributarias pequeñas del fórnix, comisura hipocámpica, plexo coroideo del tercer ventrículo, y las superficies talámicas que forman las paredes laterales del mismo.

Arterias

Las relaciones arteriales del vent. lateral y tercero no son tan visibles en endoscopía como las venosas.La mayoría de las ramas arteriales en estos sitios corren por la fisura coroidea cercanas al plexo coroideo y no están expuestas en la superficie ventricular. Estos vasos están involucrados en el riego sanguíneo a los plexos coroideos así como a las estructuras neurales. Por lo tanto, el uso liberal de coagulación durante la cirugía debe ser evitado. Las arterias coroideas anteriores y las ramas coroideas de las arterias cerebrales posteriores son las principales arterias involucradas en el aporte sanguíneo al plexo coroideo. La arteria coroidea anterior corren desde el espacio subaracnoideo al cuerno temporal del vent. lateral . Entra en el vent. a través de la fisura coroidea cercana al punto coroideo inferior y corre a lo largo del borde medial del plexo coroideo en proximidad a las coroideas laterales posteriores. En ocasiones, puede extender su curso junto con el plexo coroideo alrededor del tálamo vecino al foramen interventricular. Muchas veces envía ramas al globo pálido, rodilla, y brazo posterior de la cápsula interna, n. amigdalino, hipocampo, uncus, cola del caudado, radiaciones ópticas, pedúnculos cerebrales, mesencéfalo y tálamo. Las a. coroideas posteriores y laterales son ramas de la a. cerebral posterior.
Estas ramas entran a los ventrículos provinientes de la cisterna ambiens o cuadrigeminal y cruzan la fisura coroidea en proximidad con la fimbria o el crus forniceal llegando al plexo coroideo desde el cuerno temporal, atrium y celda media. Esta ramas pueden en ocasiones extenderse al tercer vent. a través de la fisura coroidea o foramen interventricular para irrigar los plexos coroideos en esa localización.. Estas ramas a menudo se entrecruzan con las ramas coroideas posteriores y mediales en el velum interpositum o pars centralis. Las a. coroideas posteriores y laterales envían ramas a lo largo de su trayectoria, al tálamo, cuerpos geniculados, fórnix, pedúnculos cerebrales, glándula pineal, comisura posterior, n. caudado, esplenium del c.c., corteza occipital, corteza temporal, y tegmentum del mesencéfalo. Las a. coroideas posteriores y mediales son ramas de los segmentos proximales de las arterias cerebrales posteriores. Estas ramas siguen a los troncos principales de las a. cerebrales posteriores en su trayectoria alrededor de los pedúnculos cerebrales y luego se incurvan medial y anteriormente para entrar al velum interpositum entre el tálamo y la proximidad de las venas cerebrales internas. Su trayectoria es de posterior a anterior e irrigan los plexos coroideos del techo del tercer vent. En ocasiones, estas ramas cruzan la fisura coroidea homolateral y hasta la contralateral o el foramen interventricular para irrigar el plexo coroideo del vent. lateral. Estas arterias también envían ramas a estructuras neurales como los pedúnculos cerebrales, cuerpos geniculados, tegmentum, el colículo, el pulvinar del tálamo, la glándula pineal, la comisura posterior, habénula, estría medullaris thalami, la corteza occipital, y el tálamo.

Aqueductus Mesencephali

El acueducto comunica el tercer y cuarto ventrículo, permitiendo el pasaje de LCR a través de sus 16 mm de extensión (largo promedio). La entrada al acueducto en el piso del tercer ventrículo es de un ancho aproximado de 1 mm y el acueducto en sí mismo puede ser apenas más ancho del mm caudalmente a su apertura en el tercer ventrículo. La estrechez de un acueducto normal impide su canulación segura con elementos endoscópicos.

Cuarto Ventrículo

A menos de que el cirujano encuentre una extensa dilatación acueductal, esta cavidad rara vez puede ser examinada con endoscopía. Es la única porción del sistema ventricular que se abre en el sistema subaracnoideo a través de los foramenes de Magendie y Luschka. El cuarto vent. tiene forma de rombo y posee dos recesos laterales. Estos presentan aberturas que facilitan el flujo de LCR. Estos son los foramenes de Luschka. Los recesos laterales son prolongaciones curvas y estrechas de la cavidad ventricular que se extienden lateralmente y se curvan alrededor de la porción superior de los cuerpos restiformes. Otra abertura en la línea media con el mismo propósito es el foramen de Magendie. El cuarto ventrículo tiene un techo y un piso. El piso es la fosa romboidea, una depresión poco profunda formada por la superficie dosrsal del puente y la superficie dorsal de la médula oblongata. El piso está dividido en dos mitades simétricas por un surco a lo largo de la línea media, el surco mediano. Está atravesado en ambas mitades por haces de fibras, la estria medullaris. Estas pueden variar considerablemente en su dirección y en el grado de prominencia de sus haces de fibras en la superficie. El colículo facial puede identificarse a cada lado del piso craneal a la estria medularis. Otras estructuras del piso incluyen el área acústica, trígono del hipogloso,y el trígono vagal,caudal a la estría medularis. El techo del tegmen está formado por el velo medular anterior, la brachia conjuntiva, el velo medular posterior, y la tela coroidea. La línea a lo largo de la cual se reúnen el velo anterior y posterior se denomina el fastigium. En este punto, el techo se proyecta hacia la sustancia medular del cerebelo y da origen al receso tecti. Caudalmente el cuarto ventrículo se adelgaza hacia el canal central de la médula espinal.

 


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