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ANATOMIA QUIRÚRGICA ENDOSCÓPICA DEL ACUEDUCTO MESENCEFÁLICO

Lugar de realización: Unidad de Neurociencias, Instituto de Morfología J. J. Naón y Laboratorio de Neuroendoscopia, I Cátedra, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN:

OBJETIVOS:
- Describir la anatomía endoscópica del acueducto mesencefálico.
- Detallar la técnica para el abordaje con éxito de la región.
- Enumerar los reparos anatómicos endoscópicos que el cirujano debe conocer para llevar a cabo con éxito el abordaje endoscópico.

MÉTODO: Se utilizaron 10 cadáveres adultos, obteniéndose imágenes de 14 cirugías. Utilizamos endoscopios rígidos de 0º para la inspección del acueducto mesencefálico. En aquellos casos en los que se observó una estenosis del acueducto llevamos a cabo una acueductoplastia con balón. Con la ayuda de un endoscopio flexible se exploró el acueducto y el cuarto ventrículo y se perforaron las obstrucciones membranosas. En un caso fue necesario insertar un stent en el acueducto.

RESULTADOS: El acueducto mesencefálico, también llamado acueducto de Silvio, comunica el tercer ventrículo con el cuarto. La entrada al mismo se encuentra en la pared posterior del tercer ventrículo. Esta pared es muy estrecha y se pueden identificar en ella varias estructuras, que en sentido cráneo-caudal son: el receso suprapineal, la comisura habenular, el receso pineal, la comisura posterior, y la entrada al acueducto.
En condiciones normales, la entrada al acueducto en el piso del tercer ventrículo es de un ancho aproximado de 1 mm., por lo tanto, el escaso diámetro impide su canulación segura con elementos endoscópicos. En los casos en que el acueducto se encuentra dilatado se constituye en el camino ideal para llegar al cuarto ventrículo y navegar a través del mismo sin dificultad.

CONCLUSIÓN: La región del acueducto es de difícil abordaje, por lo tanto es imprescindible conocer la anatomía endoscópica para poder llevar a cabo con éxito los diversos procedimientos quirúrgicos.

Palabras claves: acueducto mesencefálico; endoscopia; hidrocefalia supraventricular

SURGICAL ENDOSCOPIC ANATOMY OF THE MESANCEPHALIC AQUEDUCT

ABSTRACT:
OBJECTIVE:
To describe endoscopic anatomy of the mesencephalic aqueduct. To detail the technique for a successful approach to the region. To enumerate the anatomic landmarks in endoscopy which the surgeon should know to successfully fulfill an endoscopic approach. to avoid surgical complications.

METHODS: 10 adult corpses were used, obtaining pictures in 6 surgeries. We used rigid endoscopes of 0º for inspection of the mesencephalic aqueduct. In those cases where we found un acqueductal stenosis, we performed a ballon aqueductoplasty. We explored the aqueduct and fourth ventricle with the help of a flexible endoscope, performing membranous obstructions. In one case, we inserted a stent in the aqueduct.

RESULTS: the mesencephalic aqueduct, also called aqueduct of Sylvius, communicates the third with the fourth ventricle. Its entrance is found in the posterior wall of the third ventricle. This is a narrow wall and several structures could be identified in it, in craneocaudal direction: suprapineal recess, habenular comissure, pineal recess, posterior comisure, and entrance to the aqueduct. In normal conditions, the entrance to the aqueduct in the floor of the third ventricle is 1 mm width, therefore, the narrow diameter precludes its safe canulation with endoscopic elements. In cases in which the aqueduct is dilated, it becomes the ideal road to reach the fourth ventricle and to safely navigate through it.

CONCLUSION: the aqueduct region is of difficult approach, therefore it is mandatory to know the endoscopic anatomy in order to be successful in surgical approaches.

Key Words: mesencephalic acueduct, endoscopy, supraventricular hydrocephalus.

INTRODUCCIÓN.

El acueducto mesencefálico, también llamado acueducto de Silvio, comunica el tercer ventrículo con el cuarto y permite el pasaje de líquido cefalorraquídeo. La entrada al acueducto se encuentra en la pared posterior del tercer ventrículo.

En condiciones normales la entrada al acueducto en el piso del tercer ventrículo es de un ancho aproximado de 1 mm. En algunas condiciones patológicas el acueducto mesencefálico se encuentra estrechado u obliterado pudiendo causar hidrocefalia supratentorial. El desarrollo de la endoscopia permitió la aplicación de ésta técnica en el campo de la patología neuroquirúrgica, especialmente en la patología ventricular.
En casos en que la hidrocefalia es secundaria a la presencia de lesiones tumorales expansivas, existe la posibilidad de un abordaje mínimamente invasivo que permita biopsiar y/o resecar la patología canulando el acueducto en el mismo acto operatorio. Esto permite a su vez, un diagnóstico acertado y la solución de la hidrocefalia asociada, sin requerir la colocación de una válvula de derivación ventrículo peritoneal.
La ventriculostomia del 3º y la acueductoplastia son procedimientos que se han reactualizado por la creciente utilización de la técnica neuroendoscópica.
Se describe en este trabajo la anatomía endoscópica del acueducto mesencefálico, detallando la técnica para el abordaje con éxito de la región y enumerando los reparos anatómicos endoscópicos que permiten al cirujano evitar complicaciones durante la cirugía.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se utilizaron 10 cadáveres adultos previamente fijados y conservados en solución de formol al 10%. Se obtuvieron imágenes de 14 intervenciones quirúrgicas en donde se utilizó la técnica endoscópica. Empleamos neuroendoscopios largos y rígidos de 1,2 mm y 1,8 mm de diámetro y 0º de angulación para la inspección del acueducto mesencefálico. En dos intervenciones llevamos a cabo una acueductoplastia con balón. Con la ayuda de un endoscopio flexible se exploraron el acueducto y el cuarto ventrículo y las obstrucciones membranosas se perforaron con coagulación bipolar en un caso, y directamente con el endoscopio u otro instrumento en trece. En un caso fue necesario insertar un stent en el acueducto. En las intervenciones quirúrgicas la punción ventricular se realizó a través de un introductor plástico descartable y camisa con canales de trabajo para intrumental específico de neuroendoscopia. Se punzó el ventrículo lateral con el introductor y luego se deslizó el endoscopio por el interior. Se identificó el agujero de Monro y se avanzó el endoscopio hacia el tercer ventrículo. Previa exploración anatómica de la cavidad, en todos los casos, se identificaron los principales reparos anatómicos. Posteriormente se localizó con el endoscopio el orificio de entrada del acueducto y se prosiguió hacia el cuarto ventrículo pudiéndose identificar los recesos laterales del mismo. En un caso, en el que se halló un acueducto mesencefálico muy estrecho, fue necesario colocar un stent; realizando un ventriculostomia del 3º en el mismo acto operatorio.
Durante la cirugía se empleó bomba de irrigación aspiración, irrigando con solución Ringer-lactato en forma constante. El equipo se completó con un monitor, videocámara y un sistema de captura de imágenes.

RESULTADOS

El acueducto mesencefálico, también llamado acueducto de Silvio, comunica el tercer ventrículo con el cuarto permitiendo el pasaje de líquido cefalorraquídeo a través de su extensión.

 

Aspectos técnicos- quirúrgicos

a. Anatomía endoscópica.
Mediante un abordaje centrado en la sutura coronal, se alcanza primero la parte central del ventrículo lateral cerca del cuerno frontal que se distingue por la ausencia de plexo coroideo. Medialmente se identifica el septum pellucidum con la vena septal. El plexo coroideo y el foramen de Monro sirven como puntos de referencia para la parte central del ventrículo lateral. (Fig. 1c)
El plexo está situado en el piso del ventrículo, la vena tálamoestriada se localiza externa e internamente, se aprecia la confluencia de las venas septales. El foramen de Monro está limitado en su porción anterolateral por el fórnix y por la parte anterior del tálamo en su borde posterior. Con un endoscopio flexible, se alcanza el trígono ventricular, se identifica el cuerpo del núcleo caudado con la vena tálamoestriada debajo de la lámina y el borde medial formado por el fórnix y el septum pellucidum.
A través del foramen de Monro se accede a la parte anterior del tercer ventrículo y puede visualizarse el piso, que se forma anteriormente por estructuras hipotalámicas y hacia atrás por estructuras mesencefálicas. El piso abarca desde el quiasma óptico hasta la apertura del acueducto (Fig. 1d). En sentido anteroposterior se identifica el quiasma, el receso infundibular que corresponde a la implantación del tallo hipofisiario, el tuber cinereum, la eminencia media y el abultamiento de los cuerpos mamilares. El espacio entre la impresión de los cuerpos mamilares y la apertura del acueducto es una zona lisa que corresponde con la sustancia perforada posterior y la parte medial de los pedúnculos cerebrales. En la parte lateral del piso se encuentran regiones hipotalámicas y también partes del fórnix. En la parte posterior, la primera estructura visible es la masa intertalámica. Dirigiéndose caudalmente y por debajo de ésta es posible acceder a la región pineal.
La entrada del acueducto se encuentra en el tercio posterior del tercer ventrículo (Fotos1a y b). Tiene una forma triangular, con la base hacia arriba y corresponde al borde inferior de la comisura posterior (Foto 4). Dicha entrada en condiciones normales tiene un diámetro aproximado de 1 mm y el acueducto en sí mismo puede ser apenas más ancho del mm caudalmente a su apertura en el tercer ventrículo.
El piso del tercer ventrículo está formado hacia adelante por estructuras hipotalámicas y hacia atrás por estructuras mesencefálicas. Se extiende desde el quiasma óptico por delante hasta la entrada del acueducto por detrás. El techo de la entrada del acueducto está formado por fibras nerviosas de la comisura blanca posterior y por sustancia gris mesencefálica (Fotos 1- 4a y 4b). A nivel de la pared lateral del tercer ventrículo, el talámo y el hipotálamo están arbitrariamente separados por el surco hipotalámico. Este canal es poco profundo y corre diagonalmente desde el foramen interventricular a la entrada del acueducto. En seis cadáveres se halló una adherencia intertalámica o masa intermedia. Esta masa varia en forma y tamaño y constituye un obstáculo para el abordaje al acueducto.
La pared posterior del tercer ventrículo es muy estrecha, identificándose varias estructuras. En sentido cráneo-caudal se aprecian el receso suprapineal, la comisura habenular, el receso pineal, la comisura posterior y la entrada al acueducto (Foto 1b).
El escaso diámetro de un acueducto normal impide su canulación segura con elementos endoscópicos. En aquellos casos de dilatación del acueducto, este se constituye en el camino ideal para llegar al cuarto ventrículo (Fotos 7 y 8) y navegar a través del mismo sin dificultad. Para el abordaje neuroendoscópico de esta región se utilizaron endoscopios largos, de 1,2 a 1,8 milímetros de diámetro máximo, debiendo a veces elegir por razones anatómicas endoscopios flexibles, cuya dificultad estriba en que poseen un diámetro mayor.
En algunas condiciones patológicas el acueducto mesencefálico se encuentra estrechado u obliterado (Foto 3) pudiendo causar hidrocefalia supratentorial. En un caso de hidrocefalia supratentorial por una lesión tumoral expansiva de la región pineal, fue posible un abordaje mínimamente invasivo que permitió biopsiar la lesión, canulando el acueducto en el mismo acto operatorio (foto 6). Esto facilitó un correcto diagnóstico y la solución de la hidrocefalia asociada, sin la colocación de una válvula de derivación ventrículo peritoneal.
En nuestros procedimientos endoscópicos hemos advertido la existencia de una cierta distorsión en la imagen, a causa de que se está trabajando en un medio acuoso, además de una variación en la morfología, la localización de las estructuras y su relación espacial.
En nuestra investigación, consideramos que el abordaje ideal fue el realizado a través del agujero de Monro con un endoscopio flexible. Pero si el acueducto es el blanco principal, es recomendable realizar el orificio de trépano a 2,5 cm de la línea media y 5 cm por delante del bregma, la cánula apuntando al inion. Por esta vía se puede llegar al acueducto mesencefálico con endoscopios rígidos sin mayor dificultad.

b. Técnica quirúrgica
En todos los casos el abordaje fue precoronal. Luego de la incisión de la duramadre, se avanza con el endoscopio hacia el ventrículo lateral, se identifica el foramen de Monro y se progresa hacia el tercer ventrículo. Luego de reconocer las distintas estructuras anatómicas se avanza hacia el tercio posterior del tercer ventrículo y se identifica la entrada al acueducto mesencefálico. Bajo continuo control visual, se reconoce la comisura blanca posterior y se progresa el endoscopio por el acueducto para su exploración.

c. Estereotaxia
En nuestros casos no consideramos útil disponer de dispositivos de estereotaxia o navegación una vez dentro del ventrículo, ya que el procedimiento se realiza bajo visión directa.

d. Dificultades anatómicas durante los procedimientos
La pared posterior del tercer ventrículo es muy estrecha por lo que siempre es necesario utilizar endoscopios de diámetro pequeño. Se identificaron en todos los casos las siguientes estructuras en sentido cráneo-caudal: el receso suprapineal, la comisura habenular, el receso pineal, la comisura posterior, y la entrada al acueducto (Foto 1b). El receso suprapineal tiene la forma de una media cúpula por encima de la glándula pineal, está formado por la capa inferior de la tela coroidea que se adhiere a la parte dorsal de la glándula pineal. Los límites laterales del mismo están formados por las dos estrechas franjas de plexo coroideo que cuelgan desde la tela en el techo del tercer ventrículo y corren hacia atrás, lateralmente e inferiormente para implantarse a cada lado del receso suprapineal. Las dos franjas de plexo coroideo en un caso eran muy voluminosas y flotaban libremente en el líquido cefalorraquídeo, lo que representó un inconveniente para la introducción del endoscopio en el orificio de entrada al acueducto.
En un caso de cirugía de una lesión tumoral de la región pineal, hallamos un acueducto estrechado que requirió la colocación de un stent, no permitiendo su inspección.
En un preparado cadavérico encontramos una masa intertalámica prominente que no permitía progresar hacia el tercio posterior del tercer ventrículo.
Una causa de falla técnica es la producida por hemorragia: una gota de sangre disminuye la visibilidad endoscópica, resolviéndose esta situación con irrigación constante hasta limitar la hemorragia y mejorar la visión.
Las formaciones talámicas e hipotalámicas de la pared lateral están separadas por el llamado surco hipotalámico que corre diagonalmente desde el foramen interventricular hasta la entrada del acueducto. Hemos observado en un preparado anatómico unas adherencias intertalámicas. En este caso el ventrículo era pequeño y estrecho, representando una dificultad técnica para la introducción del endoscopio. Dado que la mayoría de los ventrículos explorados endoscópicamente están dilatados, las adherencias intertalámicas se adelgazan y hasta se rompen.
No hemos encontrado otras alteraciones anatómicas que obligaran al abandono del procedimiento.

Aspectos técnicos - instrumentales

a. Endoscopios
Diversos neuroendoscopios se utilizan para el abordaje al acueducto. Se prefieren los rígidos, ya que tienen una calidad de imagen superior, además de permitir un manejo, orientación y fijación más fácil. La toma de biopsia con endoscopios rígidos fue posible en todos los casos. El endoscopio se utilizó a mano alzada y no fue necesario el uso de técnicas auxiliares de estereotaxia o sistemas de neuronavegación.
Utilizamos endoscopio flexible en casos de hidrocefalia secundaria a lesiones en la parte posterior del tercer ventrículo o donde anatómicamente era imposible ingresar con el endoscopio rígido.
Los puertos de trabajo de los endoscopios rígidos son largos y permiten el paso de instrumental de diámetro reducido, pero conservando la visibilidad de la anatomía. Los endoscopios flexibles con puerto de trabajo son extremadamente finos y son de difícil manejo. Para la navegación y reconocimiento de estructuras anatómicas los endoscopios flexibles son los más indicados.

b. Instrumentación transendoscópica
Los instrumentos transendoscópicos utilizados son típicamente largos, de 14 cm de promedio, con un diámetro menor a 3 mm en su porción transendoscópica. Las limitaciones funcionales halladas fueron: 1) los canales de trabajo son paralelos y adyacentes al endoscopio lo que limita al cirujano la manipulación independiente en un plano ortogonal al endoscopio, sólo se puede operar en un plano; 2) la apertura de las microtijeras y pinzas microfórceps es mínima, por lo tanto la manipulación de la biopsia o tejidos está limitada; 3) sólo es posible realizar una maniobra quirúrgica a la vez, tomar biopsia o coagular por ejemplo.

c. Visión no estereoscópica
La visión neuroendoscópica no es estereoscópica y la percepción tridimensional se encuentra severamente limitada. Esta dificultad se hace más evidente en cirugías de estructuras anatómicas estrechas donde es necesario la utilización de instrumental por vía transendoscópica.
El aspecto endoscópico de la forma, el tamaño y las relaciones tridimensionales de las diferentes estructuras anatómicas de la región del acueducto mesencefálico es diferente a la visión de la anatomía macroscópica.

DISCUSIÓN

El actual desarrollo de las técnicas neuroendoscópicas cambió la perspectiva del tratamiento neuroquirúrgico en variadas formas. El piso es posiblemente, en la actualidad, el área más abordada mediante endoscopia. En su tercio posterior se encuentra el orificio de entrada al acueducto. El acueducto mesencefálico tiene una extensión promedio de largo de 16 mm. La entrada al acueducto en el piso del tercer ventrículo es de un ancho aproximado de 1 mm y el acueducto en sí mismo puede ser apenas más ancho del mm caudalmente a su apertura en el tercer ventrículo. [1]
La estrechez de un acueducto normal impide su canulación segura con elementos endoscópicos. [1]
Dentro de la cavidad encontramos dificultades técnicas relacionadas a la anatomía, como el caso de una adherencia intertalámica voluminosa en un ventrículo pequeño y estrecho, que representó un problema para la introducción del endoscopio.
Algunos autores introducen el endoscopio dentro del sistema ventricular utilizando guía estereotáctica, continuando el avance en el interior del ventrículo bajo control visual directo. Estos autores recomiendan estereotaxia sólo en casos con pobres condiciones visuales (después de una infección o sangrado intraventricular), anatomía distorsionada (malformaciones, lesiones quísticas, tumores), y en aquellos casos donde se requiere adicionalmente la toma de biopsia o fenestración de un quiste. [2]
Dado que la mayoría de los ventrículos explorados endoscópicamente se hallan dilatados por hidrocefalia, las masas intermedias se adelgazan y llegan a romperse. [1]

Las venas subependimarias constituyen un reparo anatómico en las distintas intervenciones quirúrgicas. Su reconocimiento garantiza una menor morbilidad postoperatoria, de ser apropiadamente identificadas y preservadas durante la cirugía.
La acueductoplastia es una buena alternativa en pacientes seleccionados cuidadosamente. La literatura sobre esta técnica es escasa, siendo utilizada sola [3] o en combinación con una ventriculostomia del 3º [4] y/o colocación de stent en el acueducto [5-6]
En 1999, Schroeder and Gaab [3] reportaron las ventajas de la acueductoplastia sobre la ventriculostomia del 3º: (1) La acueductoplastia reestablece la circulación fisiológica del líquido cefalorraquídeo, (2) no presenta mayores riesgos de lesión vascular, (3) las adherencias anatómicas postoperatorias interfieren con la circulación de LCR y son más comunes en la ventriculostomia del 3º; y (4) en la ventriculostomia del tercero existen riesgos de lesión de hipotálamo o insuficiente fenestración.
En los procedimientos donde es necesario explorar o abordar el acueducto mesencefálico, es aconsejable estudiar la anatomía con resonancia nuclear magnética para localizar el punto donde es conveniente colocar el agujero de trépano.
Cuando se realiza la apertura del acueducto con balón debe insuflarse con máximo cuidado. Para la inspección del acueducto mesencefálico y el cuarto ventrículo se emplea un endoscopio flexible.[3].
La acueductoplastia endoscópica es la técnica de primera elección en el tratamiento de estenosis membranosa del acueducto. [3]. Los endoscopios flexibles que se utilizaron para esta técnica tienen un diámetro de entre 2,3 a 4,6 mm [7-8-3]

CONCLUSIÓN

Los procedimientos que involucran al acueducto mesencefálico son complicados y requieren de un entrenamiento previo.
El cirujano deberá conocer detalladamente la anatomía endoscópica de la región para poder llevar a cabo con éxito las diversas intervenciones quirúrgicas.
La forma, el tamaño y las relaciones tridimensionales de las diferentes estructuras anatómicas de esta región según se las visualiza con endoscopia, son diferentes a las de la anatomía macroscópica.
La neuroendoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo que requiere del conocimiento de puntos anatómicos de referencia para llevarla a cabo con seguridad.
La comprensión detallada de la anatomía disminuye la posibilidad de ocasionar serias lesiones en estructuras nobles, o de provocar sangrados que enturbien la visión del operador.

Consideramos que la forma óptima de aprendizaje de los procedimientos endoscópicos que abordan la región del acueducto y del tercio posterior del tercer ventrículo, lo constituye hasta el momento el estudio anatómico en cadáveres y la observación de videograbaciones.

REFERENCIAS

1. Segal S. Endoscopic anatomy of the ventricular system. En: King W, Frazee J, De Salles A, editors. Endoscopy of the central and peripheral nervous system. New York: Thieme; 1998, p.38-58.
2. Schroeder HW, Gaab MR. Endoscopic resection of colloid cysts. Neurosurgery 2002;51:1441-1444
3. Hopf NJ, Grunert P, Fries G, Resch KD, Perneczky A. Endoscopic third ventriculostomy: Outcome analysis of 100 consecutive procedures. Neurosurgery 1999;44:795-806.
4. Oka K, Yamamoto M, Ikeda K, Tomonaga M: Flexible endoneurosurgical therapy for aqueductal stenosis. Neurosurgery 1993;33:236-243
5. Fritsch MJ, Manwaring KH: Endoscopic stenting in aqueductal stenosis, in Hellwig D, Bauer BL (eds): Minimally Invasive Techniques for Neurosurgery. Berlin, Springer, 1998, pp 87-92.
6. Teo C, Jones R. Management of hydrocephalus by endoscopic third ventriculostomy in patients with myelomeningocele. Pediatr Neurosurg 1996;25:57-63
7. Mitchell P, Mathew B. Third ventriculostomy in normal pressure hydrocephalus. Br J Neurosurg 1999;13:382-5.
8. Jones RF, Stening WA, Brydon M. Endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery 1990;26:86-92.

Foto 1a. Vista macroscópica CC. Cuerpo calloso, CP. Comisura posterior, GP. Glándula pineal. M. Mesencéfalo, TC. Tubérculos cuadrigéminos, TC. Tubérculos mamilares. Foto 1b. Vista endoscópica. A. Entrada al acueducto, CP. Comisura posterior, RP. Receso pineal, RH. Receso habenular, RSP. Receso suprapineal. Foto 1c. Vista endoscópica. Entrada al tercer ventrículo a través del Foramen de Monro. (Ver descripción en el texto). Foto 1d. Vista macroscópica. Piso del tercer ventrículo.
Foto 2. Acueducto dilatado.
Foto 3. Coágulo en el acueducto. CP Comisura posterior, C. Coágulo.
Foto 4. Vista endoscópica de la entrada al acueducto mesencefálico. Comisura posterior. A. Acueducto mesencefálico.
Foto 5. Vista endoscópica del sector anterior del piso ventricular. TM. Tubérculo mamilar, M. Mesencéfalo.
Foto 6a. Estenosis tumoral del acueducto. Colocación de stent. P. Pinza, T. Tumor, C. Catéter. Foto 6b. Estenosis tumoral del acueducto. T. Tumor, C. Catéter.
Foto 7. Navegando a través del acueducto.
Foto 8. Cuarto ventrículo. Imagen endoscópica.

 


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