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ABORDAJES DEL ESFENOIDES

La enfermedad del seno esfenoidal es reconocida como inusual entidad clínica. Es probable que la enfermedad del s.e (seno esfenoidal) esté subrreportada debido a la falta de reconocimiento. La enfermedad del s.e tiene una aparición insidiosa con síntomas inespecíficos. Más aún, es difícil un examen físico óptimo debido a la relativa inaccesibilidad del seno. Van Alyea dijo: “cada uno o dos años el seno esfenoidal es rescatado de la oscuridad, ventilado, y regresado para ser el seno más descuidado de todos los senos nasales”.

ANATOMIA
Los senos esfenoidales se originan durante el cuarto mes fetal como invaginaciones del receso esfenoetmoidal. Se mantienen como pequeñas indentaciones hasta la edad de 3 años cuando se profundiza la neumatización. El tamaño adulto no se alcanza hasta los 18 años con volúmenes aproximados de 7,5 ml. Congdon clasifica tres tipos de neumatizaciones en relación con la silla. El primer tipo, descripto como conchal (5%), existe cuando la extensión posterior del seno esfenoidal es bien anterior a la silla turca. El tipo preselar (23%) ocurre cuando la pared posterior del seno esfenoidal alcanza la pared anterior de la silla turca. El tipo selar o postsolar (67%) ocurre cuando el seno esfenoidal se extiende más allá del nivel de la silla turca para alcanzar el puente posteriormente, permitiendo que la silla provoque una indentación superior en el seno.
El seno esfenoidal es una estructura par localizada predominantemente en el hueso esfenoidal. Las dos cavidades sinusales están separadas por un septum óseo completo, aproximadamente de 0,6 mm de espesor, localizado en el plano medio sagital. Casi siempre existe cierta asimetría en tamaño y forma, pero son raras las marcadas desviaciones septales.
Las paredes del seno esfenoidal son irregulares. Los septos óseos separan parcialmente los recesos, produciendo compartimentalización incompleta del seno. Puede haber dehiscencias en la pared ósea del seno, especialmente laterales y superiores, donde mide cerca de 1mm de espesor. Semejante dehiscencia puede resultar en contactos directos entre la mucosa del seno y la dura suprayacente.
El seno esfenoidal se localiza en posición central en el cráneo. Está rodeado por varias estructuras anatómicas importantes. Por encima del seno están la hipófisis cerebral, el tracto olfatorio, los lóbulos frontales, y una muchas veces extensa red venosa intracavernosa. Anterior y superior, se encuentra el quiasma óptico. Por delante, el margen anterior del hueso esfenoidal forma un pequeño segmento de la pared orbitaria posterior.
Por debajo, está presente la nasofaringe, al igual que los vasos sanguíneos y los nervios del canal pterigoideo, que corre anteroposteriormente inmediatamente debajo del piso del seno. Estas estructuras pueden estar rodeadas completamente por pared ósea del canal pterigoideo, o pueden yacer directamente debajo de la mucosa del piso del seno.
Por detrás, una pared ósea delgada con dehiscencias ocasionales separa el seno esfenoidal del cavum de Meckel, el seno cavernoso, la arteria carótida interna (que puede dejar una depresión en la pared ósea o inclusive estar en contacto directo con la mucosa del seno), y, a lo largo del borde inferior del seno, la división maxilar del nervio trigémino.
El ostium del seno esfenoidal se localiza arriba en la pared anterior del seno aproximadamente 1/3 a ½ superior de la cara del seno. El seno drena a la porción más posterior del receso esfenoetmoidal, por encima del nivel del cornete superior.
Van Alyea desarrolló un estudio comprensivo de cabezas cadavéricas y halló que la arteria carotídea provocaba elevaciones de la pared lateral en 65% de los senos esfenoidales. Los nervios óptico, vidiano y maxilar, se notaron en 47%,48%, y 42% de los senos, respectivamente. No notó ninguna dehiscencia en estos senos pero otros autores las han reportado.

ANTECEDENTES

Como se ha dicho, la enfermedad del s.e. es difícil de diagnosticar debido a la falta de síntomas específicos. La cefalea es el síntoma más común y puede estar presente tanto en lesiones inflamatorias como expansivas del seno esfenoidal. La incidencia de cefalea varía entre 33% a 81% y es típicamente retroorbitaria. Las lesiones ocupantes de espacio como tumores y mucoceles se presentan más habitualmente con cambios visuales que con enfermedad inflamatoria. Los síntomas visuales incluyen diplopía, visión borrosa, parálisis oculomotoras aisladas, y pérdida transitoria de la visión. El involucramiento del seno cavernoso puede también resultar en parálisis del 3°,4°, y 6° nervios craneanos, así como parestesias del 5° nervio craneal. El sexto nervio craneal es el más frecuentemente afectado de los nervios craneanos en los tumores del seno esfenoidal.
La enfermedad más común del seno esfenoidal es la sinusitis. Los síntomas incluyen cefalea de tipo embotamiento, descarga nasal, y ocasionalmente síntomas visuales. El diagnóstico precoz y tratamiento agresivo son los factores más importantes en la reducción de la morbilidad. La fase aguda se maneja con antibióticos y descongestivos. De ser posible, el seno puede ser canulado e irrigado. El manejo quirúrgico más común sería la esfenoidotomía endoscópica.
El mucocele es la lesión ocupante de espacio más común en el seno esfenoidal. Los pacientes con mucoceles pueden presentarse con cefaleas, trastornos visuales, anosmia, o aun anormalidades endócrinas. Las radiografías son habitualmente diagnósticas. El tratamiento es la sinusotomía ya sea con drenaje o remoción del mucocele.
Los pólipos pueden ocurrir como lesiones esfenoidales aisladas pero están más comúnmente asociadas con pólipos de las celdillas etmoidales posteriores. El paciente habitualmente presenta rinosinusitis de larga data, descarga postnatal, y cefalea. La evaluación radiológica muestra opacificación y engrosamiento de la mucosa.
Los papilomas invertidos habitualmente resultan de la extensión de los tumores antrales y etmoidales pero se han reportado tumores primarios del esfenoides. El tto. Debe ser agresivo ya que tienden a recidivar y pueden sufrir transformación maligna. Se recomienda la exéresis con margen amplio de tejido normal. Las tasas altas de recurrencia en el seno esfenoidal son típicas ya que los margenes son difíciles de obtener dadas las estructuras vitales adyacentes.
Las lesiones malignas rara vez ocurren pero incluyen los carcinomas de células escamosas, adenocarcinomas, linfoepiteliomas, melanomas, y varios sarcomas. La exéresis completa es habitualmente imposible pero la esfenoidotomía por biopsia y decompresiva es usualmente requerida en las etapas iniciales del tratamiento.
Los tumores benignos de la pituitaria constituyen la mayoría de las lesiones selares que requieren cirugía transesfnoidal. Estos tumores son usualmente descriptos como encapsulados y distinguidos de la hipófisis normal en el examen radiológico. Clásicamente, los tumores se describieron como basófilos, acidófilos, o cromófobos dependiendo en cómo teñían durante el estudio patológico. Con técnicas más modernas de inmunomarcación, las células específicas de origen pueden ser determinadas en aproximadamente 75% de los casos. Pueden actualmente clasificarse como conteniendo prolactina, hormona de crecimiento, adenocorticotropina, FSH o TSH. Los prolactinomas representan del 40 al 50% de los adenomas. Los adenomas somatotropos que provocan acromegalia suman el 15 al 25% de los adenomas. Los secretores de corticotropina, causantes de la enfermedad de Cushing o el síndrome de Nelson, representan el 5% de los tumores. El tipo más raro de adenomas pituitarios incluye el secretor de tirotropina o gonadotropina y llegan a menos del 1% de los tumores. Además, 10 al 15% de los tumores secretan múltiples hormonas.
Los craneofaringiomas son uno de los más comunes de los tumores intracraneanos de la infancia pero pueden ser vistos en pacientes mayores. Pueden ser quísticos o sólidos y muchos muestran calcificaciones en radiología. Estos son tumores de crecimiento lento que provocan síntomas por la compresión de estructuras adyacentes incluyendo la hipófisis, quiasma óptico, y otras estructuras cerebrales basales. La extirpación total es el objetivo ya que la resección subtotal lleva a la recurrencia.
Otras lesiones selares incluyen los ocasionales quistes dermoides y epidermoides, tumores de células germinales, cordomas, y lesiones óseas benignas y malignas. También, cerca del 10% de los meningiomas ocurren en la región de la silla.

EVALUACIÓN
Al igual que con cualquier otro problema al que el otorrinolaringólogo debe enfrentar, la evaluación comienza con una exhaustiva historia clínica y examen físico. Debe prestarse especial atención al examen neurológico, evaluando la visión y la sensibilidad de la cara. Luego de la rinoscopía anterior, la nariz debe ser descongestionada y anestesiada con soluciones tópicas, y realizarse un examen endoscópico. Deben notarse las desviaciones de los septos, hipertrofia de los cornetes, signos de infección o inflamación, y la pérdida de las referencias naturales por cirugía previa. Los tests radiológicos a realizar entonces tienen en la tomografía computada como el estudio de elección entre los otorrinolaringólogos. La RNM es habitualmente solicitada por los colegas neurocirujanos para evaluar los tumores selares. Si existe un marcado refuerzo del tumor, es necesaria una angiografía para descartar lesiones vasculares. Muchas veces, se solicita consulta endocrinológica al investigarse los tumores pituitarios.

ABORDAJES
Los abordajes quirúrgicos al seno esfenoidal comienzan a principios del siglo 20 a medida que se reconocieron los tumores selares por los avances en la neurología, patología, y radiología . Krause se acredita a sí mismo como el primero en realizar el abordaje transfrontal a la hipófisis en 1905 y describió mucha dificultad en ganar acceso a la silla debido a la incompresibilidad de los lóbulos frontales. Schloffer realizó la primera ruta transnasal en 1907. A través de una incisión de rinotomía lateral, resecó el septum, los cornetes, y etmoides para acceder a la silla, con sólo la iluminación de la luz solar. Los próximos años llevaron a muchos avances en el abordaje transnasal con contribuciones de von Eisalberg, Stumme, Kanaval, Halstead, y Kocher. En 1910, Cushing llevó a cabo en esencia la actual operación transeptal sublabial con éxito. En los años ´20, hubo una tendencia regresiva a las rutas extracraneales de abordaje a la hipófisis cuando se introdujeron los antibióticos. En los ´60, Hardy reintrodujo los abordajes de Cushing, que son actualmente los más usados para abordar la silla.
De todas las técnicas descriptas diseñadas para alcanzar el seno esfenoidal y la silla turca, el más popular es el abordaje transeptal. El procedimiento transetmoidal y transantral tienen sus seguidores, de todos modos. La operación transeptal es útil porque es fácil, rápida, y cosméticamente agradable. Para el cirujano experto, todos los abordajes posibles a la silla son seguros. Para aquellos que no realizan procedimientos en el seno de forma habitual, el abordaje transeptal es el más seguro ya que es un abordaje de línea media en un área anatómicamente familiar para la mayoría de los otorrinolaringólogos.

Hipofisectomía transesfenoidal

Abordajes transeptales

Transeptal sublabial

Inicialmente, se coloca un drenaje lumbar en el caso de que deba inyectarse aire en el espacio subaracnoideo para delinear la región suprselar. La operación comienza con una incisión en transfixión a lo largo del septum nasal izquierdo. Un tunel mucopericondrial se eleva a lo largo del septum izquierdo de adelante hacia atrás sobteel cartílago cuadrangular, el platillo perpendicular del etmoides, y el vómer. Los túneles inferiores se elevan entonces bilateralmente en un plano submucoperióstico lateral a la espina nasal. La mucosa se deja intacta y no se eleva a lo largo del lado derecho del cartílago cuadrangular. Se realiza una incisión vertical en el cartílago cuadrangular posterior cerca del platillo perpendicular del etmoides. El mucoperiostio a lo largo del septum nasal derecho es luego elevado posteriormente sobre el platillo perpendicular y el vómer. El septum cartilaginosos es luego separado de la espina nasal y la cresta maxilar, y es traslocado hacia la derecha. El septum oseo se lleva hacia abajo hasta el rostrum esfenoidal. Se realiza una incisión sublabial entre las fosas caninas bilateralmente y se conectan las exposiciones sublabial y transnasal. El espéculo de hipofisectomía es luegoinsertado a través de la incisión sublabial entre los flaps mucosos hasta el rostrum esfenoidal. La pared anterior del esfenoides y el septum intersinusal se resecan y el neurocirujano comienza la hipofisectomía. Luego de completada el septum cartilaginoso debe ser asegurado en la sosa preespinal con suturas.
Las incisiones septales y sublabiales se cierran correspondientemente. Se utiliza un punto acolchado para asegurar los flaps mucosos y se coloca un parking nasal por 3 a 5 días.

Endoscópico transeptal

Esta técnica utilizando endoscopios rígidos nasales comienza lateralizando el cornete medio, exponiendo el receso esfenoidal, y el ostium natural de los senos esfenoidales. Una incisión semilunar se coloca posterior sobre el vómer y los flaps mucoperiósticos se elevan bilateralmente. El vómer es resecado salvando la porción inferior como referencia de la línea media. La pared anterior del seno se reseca comenzando en el ostium natural. Se reseca el septum interespinoso y el espéculo de Ardí se coloca profundamente entre los flaps mucoperiosticos hasta el seno abierto. Desde este punto la operación procede normalmente con el microscopio quirúrgico.

Rinoplastia Externa

Popularizada por Parnes y Koltai entre otros, la rinoplastia externa tiene la ventaja de la exposición aumentada mientras que limita los problemas con la disección sublabial (parestesia gingival, problemas dentales, contaminación del campo quirúrgico con flora oral). Se utiliza una incisión standard de rinoplastia externa, empleando una V invertida y los flaps columelares se levantan en la porción media de los cartílagos inferiores laterales. La exposición completa de la crura lateral y de los cartílagos laterales superiores es innecesaria. El borde caudal del cartílago cuadrilátero es expuesta dividiendo los ligamentos intercrurales entre la crura medial. Un flap mucopericondrial en un lado del cartílago cuadrilátero es desarrollado y continuado sobre el platillo perpendicular del etmoides y el vómer. La disección procede hacia la cresta maxilar y el piso de la nariz, conectando los túneles inferiores y mediales. El cartílago cuadrilátero es separado posteriormente en la unión óseocartilaginosa y el mucoperiostio del lado posterior del etmoides y vómer es elevado. El cartílago es luego desarticulado de la cresta maxilar. La elevación mucoperiostica se continúa hacia la cresta maxilar y el piso de la nariz del lado opuesto. El espéculo de Hardy se inserta desplazando las aletas septales lateralmente .El platillo perpendicular del etmoides es resecado, cuidando de preservar el vómer, que sirve de guía de la línea media hacia la cara anterior del esfenoides. La pared anterior del seno se abre, se reseca el seno intersinusal, y se exentera la mucosa sinusal.
Un procedimiento adicional fue descripto por Peters y Zitsch utilizando una modificación del flan columelar. Una incisión completa de transfixión se realiza en el septum caudal y otra incisión en la base de la columela. El cartílago cuadrangular es abordado a través de esta incisión y no requiere separación de la crura medial. La operación procede luego de la manera previa.

Transeptal Endoscópica

Pueden hacerse y combinarse una variedad de incisiones septales con una alotomía lateral para un abordaje directo y rápido al esfenoides. Una vez que se realizan las incisiones, se procede con la disección y elevación así como con los otros procedimientos transeptales.

Cirugía Septal Previa

La cirugía septal previa habitualmente resulta en áreas faltantes de hueso o cartílago donde la mucosa septal de un lado está directamente adherida a la mucosa del lado opuesto, con escaso tejido intermedio. Si es necesario el abordaje transeptal, hay varios métodos posibles para evitar perforaciones septales. Primero, la septoplastia evitando el área problema puede realizarse si el área en la que falta cartílago o hueso es pequeña. Cuando el área problema es superior, puede utilizarse el abordaje sublabial. Si el área está ubicada por debajo, puede utilizarse la rinoplastia externa. En segundo lugar, puede realizarse la septoplastia con disección a través de áreas mucosas adherentes. El tiempo desde la cirugía previa, el grosor del tejido, y la habilidad del cirujano, todas influencian la puesta en práctica de esta opción. Finalmente, el septum puede ser desplazado lateralmente, de esa forma trabajando alrededor del area problema. Con este abordaje, se realiza una incisión paralela al septum lateralmente a la mucosa del piso de la nariz, cerca del cornete inferior. Una incisión completa de transfixión se realiza extendiendo lateralmente alrededor del margen piriforme y conectando con la primera incisión en el piso de la nariz. El mucoperiostio a lo largo del piso de la nariz se eleva con un elevador de Freer hasta el septum. El septum anterior se diseca libre de todo resto de cresta maxilar y espina nasal. La disección progresa posteriormente hasta encontrar hueso sólido residual. Una vez que el septum anterior está libre de cresta maxilar, se eleva la mucosa del piso nasal opuesto. Un autoestático se coloca cerca del septum óseo posterior remanente y el septum con mucosa del piso adherida se retrae lateralmente. Se realiza una incisión en el septum óseo existente y la operación procede normalmente.

Abordajes Transantrales

Este abordaje comienza a través de uno de Caldwell-Luc. La pared medial del antro se retrae posteriormente y se realizan etmoidectomías anteriores y posteriores. Luego de la compleción, se llega a la pared anterior del seno esfenoidal y se la remueve. El septum intersinusal se retrae hacia abajo y comienza la exéresis del tumor. La desventaja de este abordaje es el ángulo oblicuo que se toma en dirección del esfenoides que no permite una fácil orientación con las estructuras de la línea media. Debido a las potenciales complicaciones debido a esto, rara vez se utiliza el abordaje transantral.

Abordajes transetmoidales

Descripto por primera vez por Chiari en 1912, este abordaje tiene varias modificaciones. Se usa la habitual incisión tipo Lynch para etmoidectomía externa y se procede a la elevación subperióstica posterior. Se expone la arteria etmoidal anterior y se liga. Se penetra y se agranda la lámina papirácea. Bajo visión directa las celdillas etmoidales anteriores y posteriores son resecadas hasta la pared anterior del seno esfenoidal. Utilizando un microscopio quirúrgico se entra a la pared anterior del seno esfenoidal y se reseca el septum intersinusal. Las ventajas de la ruta transetmoidal incluyen el ser un tercio más corta que la ruta transeptal, la falta de comunicación oral, y la evitación de complicaciones nasales (perforación septal, etc.). La principal desventaja de la ruta transetmoidal es que no se sigue la línea media y la pérdida de la orientación puede ser desastrosa si la pared lateral del seno esfenoidal se confunde con el septum intersinusal. Otra desventaja incluye la cicatriz externa y la inaccesibilidad de la región supraselar.

 

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL ESFENOIDES.

Abordajes esfenoidales endoscópicos

Stankiewicz describe mediatizar el cornete medio y remover los extremos anterior y posterior del cornete medio con tijeras endoscópicas. Los senos etmoidales posteriores se abordan a través de la gran lamela que entonces expondrá la pared anterior del seno. Luego de medir y asegurar la correcta identificación del seno esfenoidal, se lo aborda medialmente adyacente al septum aproximadamente a 1/3 del camino hacia la pared anterior, a 30 grados de la espina nasal. El seno puede ser entonces abierto inferior, medial y lateralmente. Debe tenerse cuidado al abrir el seno superiormente, porque puede resultar una pérdida de LCR si se entra en el delgado techo del seno esfenoidal.

Esfenoetmoidectomía Intranasal

Luego de la anestesia, el cornete medio se fractura medialmente y las celdillas aéreas etmoidales se traen hacia abajo, trabajando posteriormente. El cornete medio es el borde medial y la lámina papirácea es el borde lateral de la disección. Una vez que se alcanza la adherencia posterior del cornete medio, se lo empuja lateralmente y se identifica el ostium esfenoidal posterior y ligeramente superior a la adherencia posterior del cornete medio. El ostium se agranda medialmente antes de remover la adherencia posterior del cornete medio y las celdillas etmoidales posteriores creando una cavidad común.

Esfenoidectomía Transantral

Al seno maxilar se ingresa a través del abordaje de Caldwell-Luc y se trae hacia abajo ampliamente la pared anterior del seno. La pared medial del antro es retirada exponiendo el cornete medio y el seno etmoidal. Se identifica la cara anterior del seno esfenoidal y se agranda el ostium. Si existe enfermedad etmoidal, las celdillas etmoidales se retraen en la manera descripta previamente. Las ventajas de este procedimiento existen cuando la enfermedad astral extensa coexiste con la enfermedad esfenoetmoidal.

TUMORES ESFENOIDALES

Abordajes Transpalatinos

Luego de la retracción apropiada del tubo endotraqueal y la lengua con una mordaza, una variedad de incisiones se emplean en los abordajes transpalatinos. Una separación palatina en línea media a través del rafé medio es el procedimiento más rápido y fácil y permite una buena exposición. Una vez que se alcanza el paladar duro, se reseca lo necesario para la exposición junto con el vómer. Esto permite acceso directo al rostrum del esfenoides y a la nasofaringe. El cierre se lleva a cabo en dos capas. El abordaje medial puede resultar en el acortamiento del paladar y la insuficiencia velofaríngea. Pueden utilizarse faps en U y S con una menor incidencia de contractura de paladar y fístula pero el cierre es más difícil.

Abordaje de la fosa Infratemporal

Este abordaje puede ser necesario para neoplasias esfenoidales extensas que han invadido el seno cavernoso, espacio pterigomaxilar, fosa infratemporal, y nasofaringe. Este es en realidad un abordaje de fosa craneal media y fosa infratemporal combinado. Si la extensión a la base de cráneo no ha ocurrido entonces la porción de la craneotomía del procedimiento puede ser evitada.
La incisión de la piel se extiende desde el vértex del cuero cabelludo hacia el cuello y se elevan flaps desde el ángulo de la mandíbula hacia el borde orbitario lateral hasta el vértex craneano.
El músculo temporal se eleva hacia la fosa infratemporal hasta su inserción en la coronoides. Se realizan osteotomías sobre el arco cigomático, pared orbitaria lateral, y eminencia malar. Los tejidos blandos se disecan entonces completamente desde el extremo medial de la fosa glenoidea, hasta el foramen espinoso, foramen oval, y la base del platillo lateral del pterigoides. Se realiza entonces la craneotomía y se eleva por sobre la dura. La craneotomía habitualmente fractura a lo largo la trompa de Eustaquio que es la maniobra clave para hallar la arteria carótida interna. La carótida es definida además con la fresa cortadora. V3 se identifica después mientras cruza la carótida. La disección lleva luego al seno cavernoso y la región paraselar. Luego se procede a la disección tumoral.

Abordaje anterior

El abordaje anterior se realiza a través de una rinotomía lateral o incisión de Weber-Fergusson. Se utiliza un osteótomo para realizar una osteotomía lateral de la nariz y el esqueleto nasal lateral se fractura hacia fuera. Las paredes maxilares anterior y medial se resecan y se exenteran los etmoides. A medida que se encuentra el tumor, se reseca para aumentar la exposición. Cuando la exposición sea adecuada, se obtendrán márgenes más amplios. Se saca la pared anterior del seno esfenoidal y se erradica la mucosa. Las paredes se examinan buscando evidencia de de erosión tumoral. Las paredes del seno se manejan con un trepano. Se puede remover el piso sin consecuencias. El techo y el aspecto superior de la pared posterior pueden requerir la remoción de la hipófisis y de lo contenidos selares. La invasión de la pared posterior se presenta como el mayor desafío por estar en riesgo la carótida y el nervio óptico.

COMPLICACIONES

Las complicaciones se relacionan con ambas etapas nasal y neurológica de los procedimientos.

Complicaciones neurovasculares

La arteria carótida puede ser traumatizada y sufrir severo espasmo postoperatorio, o puede ser lacerada en el momento de la cirugía. Puede ocurrir una hemorragia venosa proveniente del seno cavernoso. Si la cabeza es significativamente elevada cuando se abre el seno, puede ocurrir embolismo aéreo. Los nervios que corren a través del seno cavernoso, incluyendo el tercero, cuarto, quinto, y sexto nervios craneanos, han desarrollado parálisis luego de cirugía esfenoidal. Las complicaciones intracraneanas incluyen trauma al quiasma óptico. El quiasma óptico puede luego caer hacia la silla descomprimida. También hay casos de compresión quiasmática por grasa o músculo que empaquetó el seno. Las fístulas de LCR no son raras durante la hipofisectomía y pueden llevar a una meningitis.

Complicaciones Rinológicas

La incidencia de complicaciones rinológicas se han reportado hasta en el 50% por algunos autores pero se minimiza si se realiza una disección cuidadosa.
Las complicaciones incluyen perforación septal, epistaxis, sinequias, anosmia, y deformidad cosmética. Se observa un 10% de incisiones columelares pero nuevamente la técnica cuidadosa puede minimizarlas cuando se utiliza la rinoplastia externa. Con el abordaje sublabial, la espina nasal es muchas veces resecada para no comprometer la visualización. La pérdida de la espina nasal puede llevar a la pérdida de proyección de la punta de la nariz y a una disminución del ángulo nasolabial. Se recomienda que la espina nasal anterior no se reseque si la visualización es adecuada. La resección del septum cartilaginoso sin cuidadosa atención de los pliegues dorsal y caudal puede llevar a una deformidad de la nariz en silla de montar.


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